Síndrome do bebê cinzento

Na aula de reações adversas a medicamentos a professora citou uma patologia denominada síndrome do bebê cinzento, associada ao uso do antibiótico cloranfenicol. Fiquei curiosa para compreender o desenvolvimento dessa condição patológica em recém-nascidos, então resolvi fazer uma pesquisa e compartilhar meus aprendizados neste portfólio.

Durante muito tempo o cloranfenicol foi a única droga realmente eficaz no tratamento de salmoneloses, inclusive a S. typhi. Entretanto, o reconhecimento de efeitos tóxicos com risco de vida (incluindo a síndrome do bebê cinzento e anemia aplástica), aliado ao desenvolvimento de novas drogas mais efetivas e menos tóxicas, restringiu muito o seu uso. Portanto, deve ser utilizado somente em pacientes graves, em situações específicas.

De acordo com a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA),  a síndrome do bebê cinzento caracteriza-se como uma forma grave de toxicidade que ocorre pela ausência da capacidade do recém-nascido conjugar e eliminar o cloranfenicol, decorrente de sua imaturidade hepática para metabolizar esse antibiótico, levando ao acúmulo de cloranfenicol nos tecidos, deixando-o com aspecto cinzento. Seus sinais incluem vômitos, distensão abdominal, letargia, cianose progressiva, hipotensão, respiração irregular, hipotermia e até morte.  

Como esse medicamento atravessa a placenta, seu uso deve ser evitado em gestantes sendo contraindicado no terceiro trimestre de gestação. Apesar do cloranfenicol ser eliminado no leite materno em pequena quantidade e sob a forma inativa, devido a possibilidade de depressão da medula óssea do lactente, recomenda-se a suspensão do aleitamento materno quando sua administração à nutriz for indispensável.

 

Desse modo, é crucial considerar o binômio medicamento-criança de forma criteriosa, ainda no período intrauterino, quando devem ser avaliados corretamente os possíveis riscos associados aos fármacos prescritos às gestantes, já que esses podem acarretar danos ao desenvolvimento do feto.

Fontes:

ANVISA. Antimicrobianos - principais grupos disponíveis para uso clínico: cloranfenicol. Disponível em: <http://www.anvisa.gov.br/servicosaude/controle/rede_rm/cursos/rm_controle/opas_web/modulo1/cloranfenicol6.htm>. Acesso em: 22 de fevereiro de 2017.

FERREIRA, M.L.; BORGES, R.S.; NOGUEIRA, T.C.M.; ROCHA, L.C.; SOUZA, M.V.N. Tuberculose infantil: tratamentos e problemas associados. Rev. Bras. Farm., v.88, n.1, p.38-44, 2007. Disponível em: <http://www.rbfarma.org.br/files/PAG38a44_TUBERCULOSE.pdf>. Acesso em: 22 de fevereiro de 2017.

FREITAS, D.M.; SILVA, H.M. Aplasia medular correlacionada a administração do cloranfenicol. Rev. Cereus, v.8, n.1, jan/abr. 2016. Disponível em: <http://www.bibliotekevirtual.org/revistas/UNIRG/CEREUS/v08n01/v08n01a08.pdf>. Acesso em: 22 de fevereiro de 2017.

Reações adversas a antitérmicos em crianças

Na aula desta segunda (20/02) foi abordada a temática referente às reações adversas a medicamentos (RAM), que são caracterizadas pelos efeitos negativos ocasionados após o uso de dosagem terapêutica de determinados medicamentos. Entre os mecanismos de produção da RAM têm-se: a superdosagem, efeitos colaterais, efeitos secundários, idiossincrasias, hipersensibilidade e tolerância.

De acordo com a Agência Nacional de Vigilância Sanitária, a reação adversa a medicamentos é definida como qualquer resposta prejudicial ou indesejável, não intencional, a um medicamento, que ocorre nas doses usualmente empregadas para profilaxia, diagnóstico ou terapia de doenças. No conceito de RAM pode-se observar a existência de uma relação causal entre o uso do medicamento e a ocorrência do problema. Desse modo, a RAM é considerada um tipo de evento adverso.  

Nesse contexto, foi proposto uma busca na literatura por reações adversas a antitérmicos em crianças. Os antitérmicos estão entre os fármacos mais utilizados na faixa etária pediátrica para o controle da febre, principalmente o paracetamol, dipirona e ibuprofeno. Após a realização da pesquisa, fiz um compilado das reações adversas que podem ocorrer pela ingestão de cada medicamento. Este encontra-se disposto abaixo.

- Paracetamol (acetominofeno): 

Age na via da ciclooxigenase;
É convertido em metabólitos ativos no sistema nervoso central;
Dose recomendada: 10 a 20mg/kg, sendo a tóxica de 120 a 150mg/kg;
Reação adversa: hepatotoxicidade, que pode levar a insuficiência hepática fulminante, e constitui uma manifestação tardia de difícil tratamento. É a reação adversa mais dramática, pois sem um tratamento adequado em tempo hábil, a superdosagem  pode levar ao óbito.

- Dipirona (metamizol): 

Mecanismo de ação ainda não é total esclarecido:
Age inibindo a ciclooxigenase periférica;
Inibição da IL-8;
Bloqueio da COX-2 e 3 no sistema nervoso central (hipotálamo);
Dose recomendada: 10 a 20mg/kg/dose de 6/6h;
Reações adversas: agranulocitose, anemia aplásica. Além dessas, tem sido relatadas ocorrência de  hipotensão, broncoespasmo, urticária, sonolência, cansaço, cefaleia, anafilaxia.

- Ibuprofeno:

Inibidor não-seletivo da COX-1 e COX-2;
Inibe a ciclooxigenase no sistema nervoso central;
Dose recomendada: 5 a 10mg/kg/dose 3 a 4x/dia;
Reações adversas: hemorragia digestiva alta, neutropenia. Outras reações incluem anafilaxia, asma, necrose papilar renal, levando ao quadro de nefrite analgésica, e falência renal quando  a  droga  é  utilizada  em  crianças  com  desidratação  importante.  Aplasia medular é outra complicação grave, porém rara. Assim como todos os antiinflamatórios não-esteroidais não-seletivos, o ibuprofeno pode provocar reações no trato gastrointestinal como indigestão, náuseas, diarréia, acidez, dor de estômago e úlceras,

- Aspirina (ácido acetilsalicílico):

Além  de  sua  ação antitérmica possui também ação antiinflamatória e analgésica;

Dose recomendada: 50-75 mg/kg/dia, de 4/4 horas ou de 6/6 horas;

Reações  Adversas: úlcera gástrica, hemorragia digestiva e perfuração, quadros de anafilaxia, asma, rinite, urticária. 

Todos estes eventos têm sido raramente relatados na criança. Quadros graves de intoxicação salicílica são observados com a superdosagem. 

A Síndrome de Reye, caracterizada por uma grave disfunção hepatocerebral, é uma entidade importante, com letalidade de aproximadamente 30%, observada em indivíduos acometidos por certas doenças virais agudas (varicela, influenza) e que recebiam aspirina. Na  atualidade,  raramente,  a  aspirina  é  utilizada  para  o  combate  à  febre  em  crianças.  Com  a  diminuição  do  seu  uso,  praticamente  não  mais  se  observa  a Síndrome de Reye.

Fontes:

AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA. Manual do usuário: Notivisa - Sistema Nacional de Notificações para a Vigilância Sanitária. Disponível em: <http://www.anvisa.gov.br/hotsite/notivisa/manual/ea_medicamento_profissional.pdf>. Acesso em: 20/02/2017.

FARHAT, C.K. Febre - Antitérmicos mais indicados e posologia recomendada. IV Manual de Otorrinolaringologia Pediátrica da Interamerican Association of Pediatric Otorhinolaryngology, 2006. Disponível em: <http://www.iapo.org.br/manuals/06-5.pdf>. Acesso em: 20 de fevereiro de 2017.

GRILLO, M.C. Uso racional de antitérmicos em pediatria. Hospital Regional da Asa Sul, Brasília/DF, 2009. Disponível em: http://www.paulomargotto.com.br/documentos/Monografia_antitermicos.pdf. Acesso em: 20 de fevereiro de 2017.

Drogas de abuso x Amamentação

Durante a aula de Farmacologia surgiu a discussão acerca da realização da amamentação por mães usuárias de drogas de abuso. Pesquisando por sites de busca, encontrei um material muito interessante do Programa de Atualização em Neonatologia organizado pela Sociedade Brasileira de Pediatria, intitulado "Drogas e Lactação".

Link para baixar o material

Neste, é afirmado que o risco para as crianças que são amamentadas por usuárias de drogas varia conforme a substância de abuso ingerida. Todavia, a Academia Americana de Pediatria (AAP) contraindica a amamentação nesses casos, independente do tipo de droga consumida, devido os efeitos deletérios propiciados à criança.

Como exemplos, têm-se que, embora o efeito do uso da maconha por nutrizes não seja bem conhecido, existem relatos de que a exposição à essa droga através do leite materno no primeiro mês pós-natal encontra-se associada a um atraso no desenvolvimento motor das crianças com 1 ano de idade. 

Já em relação à cocaína há informações de toxicidade, ou seja, tremores, irritabilidade, vômitos e até diarreias, em bebês de mães que usaram a droga durante a amamentação, consequente de sua lenta metabolização e excreção. Isso leva o leite materno a reter quantidades significativas de benzoilecgonina, o metabólito inativo da cocaína, mesmo após a suspensão dos efeitos clínicos.

Caso as mães façam uso esporádico de drogas de abuso, recomenda-se que a amamentação seja interrompida temporariamente até sua completa eliminação do leite materno. Nesse intervalo, a lactante deverá ordenhar e descartar o leite. A duração do intervalo de interrupção varia de acordo com a droga, como encontra-se evidenciado no quadro abaixo.

Durante minha passagem pela maternidade da Santa Casa me deparei com uma gestante internada na enfermaria de alto risco que era usuária assumida de crack e que se recusava a deixar de fazer uso da droga após o nascimento da criança. Essa situação me levou a perceber a importância de uma abordagem multiprofissional, através de conscientização e acompanhamento integral da mãe e da criança, visando mitigar os efeitos nocivos dessas substâncias para ambos.

Interação medicamentosa

A primeira aula da disciplina de farmacologia ocorreu na quarta-feira (15/02), onde foram explanados os fármacos utilizados durante a gestação e lactação, bem como aspectos relativos à interação medicamentosa. Ao final desta foi proposta uma questão relacionada aos conteúdos explanados, que será respondida abaixo.

Os questionamentos propostos foram:

a) Explique o mecanismo envolvido na redução da eficácia clínica da levotiroxina sódica 50 mcg no controle do hipotireoidismo.

A administração concomitante de preparações antiácidas pode diminuir a biodisponibilidade oral da levotiroxina, reduzindo seus níveis plasmáticos e, consequentemente, seus efeitos farmacológicos. O mecanismo exato de interação é desconhecido, mas pode envolver adsorção inespecífica de levotiroxina em cátions polivalentes, resultando em um complexo insolúvel que é mal absorvido pelo trato gastrointestinal. 

b) Classifique o tipo de interação medicamentosa apresentada.

Ao ingerir o análogo sintético do hormônio da tireóide T4 juntamente com o antiácido contendo hidróxido de alumínio, hidróxido de magnésio e simeticona juntos, a paciente apresentou uma interação medicamentosa do tipo moderada referente à farmacocinética dos medicamentos. Nesse caso, recomenda-se separar as horas de administração de levotiroxina e antiácidos por pelo menos 4 horas, visando assegurar a eficácia clínica de ambos.

- Enquanto profissional da saúde, eu orientaria que a paciente tomasse a levotiroxina em jejum, haja vista que sua absorção é facilitada no pH mais ácido, sendo necessário aguardar o período mínimo de uma hora antes de consumir algum alimento. Quanto ao uso do antiácido, a aconselharia ingeri-lo no intervalo de 4 a 6 horas após tomar a levotiroxina, com o intuito de evitar que um medicamento interfira na absorção do outro. O controle regular dos níveis séricos do hormônio T4 também é essencial nesse caso.

- Outras orientações nutricionais relevantes para o quadro de gastrite nervosa incluem: o fracionamento da alimentação em cinco a seis refeições diárias, devendo ser evitados os alimentos que propiciam a irritação e estimulação da secreção gástrica, como: condimentos e temperos industrializados, refrigerantes, feijão e outras leguminosas, café, chá mate, chá preto, doces concentrados, alimentos ricos em gordura, industrializados, embutidos e enlatados.