Aula de fármacos em gestação e lactação

Na aula de Fármacos em gestação e lactação foram abordados os medicamentos que podem ser utilizados com segurança em gestantes e neonatos, além da farmacocinética da amamentação, classificação do risco gestacional das drogas conforme o Food and Drug Administration (FDA) e o uso de fármacos durante a lactação. A aula foi muito interessante e muitas dúvidas minhas foram esclarecidas por meio das explanações empregadas.

É sabido que muitos fármacos podem passar para o recém-nascido através do leite materno. Nesse contexto, o Ministério da Saúde lançou o manual de Amamentação e uso de medicamentos e outras Substâncias. Ele classifica inúmeros medicamentos de acordo com sua segurança de uso durante a amamentação, a saber:

Clique aqui para baixar o manual

Vermelho (uso contraindicado) - esta categoria compreende as drogas que exigem a interrupção da amamentação devido evidências ou risco significativo de efeitos colaterais importantes no lactente;

Amarelo (uso criterioso) - nesta categoria encontram-se os medicamentos cujo uso no período da lactação depende da avaliação do risco/benefício, exigindo monitorização clínica e/ou laboratorial do lactente, com utilização durante o menor tempo e na menor dose possível;

 e Verde (uso compatível) - fármacos cujo uso é potencialmente seguro durante a lactação, haja vista não haver relatos de efeitos farmacológicos significativos para o lactente.

A excreção de drogas para o leite humano e a sua absorção pelo lactente são influenciadas por fatores da nutriz, do lactente e/ou da droga, conforme explicitado na imagem abaixo.

O princípio fundamental da prescrição de medicamentos para lactantes é baseado, principalmente, no risco e benefício. As vantagens e a importância do aleitamento materno são bem conhecidas, dadas suas características nutricionais e fatores de proteção que trazem repercussões positivas a curto e longo prazo, sobretudo para recém-nascidos prematuros. Assim, a amamentação somente deverá ser interrompida ou desencorajada se existirem evidências de que a droga usada pela nutriz é nociva para o lactente, ou quando não existirem informações a respeito e a droga não puder ser substituída por outra que seja compatível com a amamentação. A seguir segue a identificação de algumas drogas consoante a categoria de risco presentes no manual.

É de extrema importância que toda a equipe de saúde tenha conhecimento sobre os fármacos que podem ser utilizados pela nutriz para que essa seja orientada corretamente. Quando vou realizar o cadastro de novas doadoras de leite humano ao Posto de Coleta da Santa Casa de Misericórdia de Sobral sempre pergunto se a lactante faz uso de algum medicamento e, na presença de resposta positiva, verifico no manual se são compatíveis com a amamentação. Desse modo, é possível prover uma assistência integral e evitar efeitos adversos aos recém-nascidos internados que irão se beneficiar do leite humano pasteurizado.

Fitoterápicos na gestação

A aula de fitoterapia ocorrida na quarta-feira (29/03), ministrada pela prof. Wilcare Medeiros, foi extremamente rica e relevante, gerando a construção de novos aprendizados e troca de saberes sobre a temática explanada. Nesta foi possível compreender a terapêutica caracterizada pela utilização de plantas medicinais em suas diferentes preparações farmacêuticas, além de conhecer o Projeto Farmácia Viva que tem como objetivo produzir fitoterápicos, ampliando a cobertura assistencial, de modo a propiciar a conscientização da população. 

É sabido que os fitoterápicos mostram-se como aliados de uma boa nutrição devido suas propriedades nutritivas e farmacológicas, auxiliando na manutenção da saúde quando utilizados corretamente. Nesse contexto, o nutricionista é um dos profissionais da saúde que pode realizar sua prescrição visando a melhoria da qualidade de vida do paciente. Entretanto, seu uso durante a gestação deve ser cauteloso, visto que alguns são contraindicados nessa fase da vida por ocasionarem efeitos adversos à gestante e ao feto. Diante disso, resolvi buscar na literatura artigos que abrangessem aspectos concernentes ao uso de plantas medicinais durante a gestação e irei expor a seguir.

No Brasil, o uso de plantas medicinais é amplamente difundido e a maior parte é comercializada sem prescrição médica. A população que utiliza estes recursos raramente informa o fato aos profissionais da saúde por acreditarem que produtos de origem vegetal são isentos de reações adversas e efeitos tóxicos. A regulamentação brasileira preconiza que medicamentos fitoterápicos possuam eficácia e segurança comprovadas, inclusive para uso na gravidez e lactação.

No Nordeste brasileiro é comum o uso de plantas medicinais na preparação de remédios caseiros para tratar várias enfermidades. Entre as mais utilizadas destacam-se: hortelã-da-folha-miúda (Mentha villosa); romã (Punica granatum); melão-de-São-Caetano (Momordica charantia); capim-santo (Cymbopogon citratus); erva-cidreira (Lip-pia alba) e alecrim-pimenta (Lippia sidoides).

Gestantes e lactantes constituem um grupo populacional que culturalmente recorre ao uso de plantas medicinais, por acreditarem que não causam danos ao feto. Porém, durante o processo gestacional, especialmente durante o primeiro trimestre, podem acontecer desde abortos espontâneos, até malformações congênitas. Erros cromossômicos numéricos são comuns durante as primeiras etapas do desenvolvimento embrionário humano, contribuindo significativamente com processos de falha de implantação e são causadores da perda gestacional recorrente em pelo menos 50% dos abortos ocorridos no primeiro trimestre.

São várias as plantas medicinais que podem causar riscos para mulheres grávidas, por estimular a motilidade uterina e provocar aborto, dentre elas babosa (Aloe ferox), angélica (Angelica archangelica), arnica (Arnica montana), cânfora (Cinnamomum canphora), confrei (Symphitum officinalis), eucalipto (Eucalyptus globulus), alecrim (Rosmarinus officinalis), gengibre (Zengiber officinalis) e sene (Cassia angustifolia e Cassia acutifolia). O sene é o laxante antranóide mais utilizado mundialmente e frequentemente utilizado em tentativas de aborto.

Produtos que possuem antraquinonas na sua composição devem ser evitados durante a gravidez, principalmente no primeiro trimestre, período em que ocorre a organogênese e onde podem acontecer malformações em períodos curtos de exposição. Esses compostos podem induzir contrações uterinas, aumentar o fluxo sanguíneo para o útero e seus anexos, ampliando o risco de perda do feto, bem como podem passar para o leite materno e causar efeitos indesejáveis, como espasmos no bebê.


Verificou-se que o gengibre causa perda embrionária acima do normal quando administrado a ratas durante a gestação. Esta planta é aprovada para o uso na prevenção de enjoos do movimento (cinetose), na dose de 2g/dia. Todavia, existem muitas divergências em relação ao seu potencial teratogênico.  Alguns constituintes do gengibre são apontados como sendo potenciais indutores de apoptose em células humanas. O remodelamento do cérebro fetal e de outros de seus órgãos não deixa de ser um processo apoptótico, portanto são necessários estudos que elucidem se os constituintes do gengibre podem ou não interferir neste processo.

O gengibre possui substâncias que inibem a enzima 5-lipoxigenase e possivelmente a ciclooxigenase. Desta forma, alguns de seus prováveis efeitos adversos seriam semelhantes aos dos antiinflamatórios não esteroidais, como inibição da agregação plaquetária, redução do tempo de coagulação e surgimento de úlceras gástricas. Mulheres utilizando anticoagulantes ou em período próximo ao do trabalho de parto devem fazer uso do gengibre com cautela.

A utilização do boldo também requer cuidados pois estudos pré-clínicos realizados em ratas demonstraram significativas alterações anatômicas e nos blastocistos, bem como atividade abortiva, quando extratos de boldo foram administrados durante a gestação. O provável mecanismo para explicar o aumento da perda embrionária seria um efeito relaxante sobre a mobilidade tubária, interferindo no transporte do embrião ao útero e sua posterior implantação.

Embora a concentração dos constituintes químicos presentes nos chás seja inferior ao encontrado em extratos brutos, até o momento não há relato na literatura sobre a concentração segura a ser utilizada. O consumo de chás durante a gravidez apresenta restrições, pois levando a consideração a variabilidade individual, algumas gestantes podem ser mais sensíveis a menores concentrações do produto vegetal utilizado. Dessa forma, o grau de toxidade depende da dosagem e da fisiologia do organismo analisado.

Fonte:

CLARKE, J.H.R.; RATES, S.M.K.; BRIDI, R. Um alerta sobre o uso de produtos de origem vegetal na gravidez. Infarma, v.19, n.1-2, 2007. Disponível em: <http://www.cff.org.br/sistemas/geral/revista/pdf/10/infa10.pdf>. Acesso em: 31/03/2017.

PONTES, S.M.; SOUZA, A.P.M.; BARRETO, B.F.; OLIVEIRA, H.S.B.; OLIVEIRA, L.B.P.; SARAIVA, A.M.;  COSTA, D.A.; CARMO, E.S. Utilização de plantas medicinais potencialmente nocivas durante a gestação. Com. Ciências Saúde, v.23, n.4, p.305-311, 2012. Disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/artigos/utilizacao_plantas_medicinais_potencialmente.pdf>. Acesso em: 31/03/2017.

Farmacoterapia infecciosa do recém-nascido

Na aula de Farmacoterapia infecciosa da gestante e do recém-nascido (RN) ocorrida no segunda (27/03) foram apresentados aspectos inerentes aos antimicrobianos, as classificação do Food and Drug Administration e as classes dos antibióticos mais utilizados nesse âmbito. A aula foi muito interessante e interativa possibilitando a associação da teoria com a prática e o esclarecimento de dúvidas relacionadas à temática. 

A partir de então, decidi observar nos prontuários dos neonatos internados nas três Unidades de Cuidados Intermediários Neonatal Convencional e Unidade de Terapia Intensiva Neonatal I, campos de práticas em que me encontro inserida atualmente, quais eram as antibioticoterapias utilizadas. Desse modo, constatei que os antibióticos prescritos aos recém-nascidos nesses setores foram: amicacina, ampicilina, gentamicina, meropenem e oxacilina, coincidindo com as afirmações de Vieira (2004)  sobre as drogas mais utilizadas em neonatologia.

 

Clique aqui para baixar o material

No material supracitado, intitulado "Farmacologia e farmacocinética neonatal", é enfatizado que existem importantes diferenças entre recém-nascidos prematuros, recém-nascidos a termo e lactentes jovens quanto à absorção, distribuição, metabolismo e eliminação de drogas. Variáveis como idade gestacional, composição corporal, idade pós-natal, terapia concomitante com outras drogas, acidemia/hipoxemia e perfusão tecidual influenciam a dinâmica dos medicamentos no organismo. 

Há ainda o desenvolvimento das interações droga-receptor, dependentes do número de receptores no organismo, de suas afinidades, regulações e das modulações de suas ações. O neonato apresenta-se em estado de maturação rápida e contínua, influenciando os efeitos terapêuticos e tóxicos das drogas. Nesse sentido, a administração de drogas em RNs, principalmente nos prematuros, deve ser avaliada cuidadosamente. 

A seguir, encontra-se uma relação de alguns dos antimicrobianos mais frequentemente utilizados na prática clínica neonatal, com um resumo de suas principais características.

AMICACINA

Uso: bacilos gram-negativos.

Dose: varia de 15 a 18 mg/kg, com intervalo de 24 a 48 h, de acordo com idade gestacional, presença de asfixia, PCA ou tratamento concomitante com Indometacina. A dose e o intervalo das doses estão no Quadro 1.

Efeitos adversos: disfunção tubular renal transitória, surdez, bloqueio neuromuscular, principalmente quando do uso associado a outras drogas com ação nos mesmos sítios.

Incompatibilidade: emulsões gordurosas, Anfotericina B, Ampicilina, Imipenen/Cilastatin, heparina, Meticilina, Oxacilina, Penicilina G, Fenitoína, Tiopental, Ticarcilina/Clavulanato.

AMPICILINA (PENICILINA SEMI-SINTÉTICA)

Uso: Streptococcus do grupo B, Listeria monocytogenes e Ε. coli susceptíveis.

Dose: 25 a 50 mg/kg/dose, com intervalos variando de 6 a 12 h, de acordo com idade pós-natal e idade gestacional. Para casos de meningite e infecções por Streptococcus do grupo B, alguns recomendam 100 mg/kg/dose.

Efeitos adversos: convulsões em doses muito altas, reações alérgicas raramente.

Incompatibilidade: aminoglicosídeos, Eritromicina, Fluconazol, Hidralazina, Metoclopramida e Midazolan.

GENTAMICINA

Uso: bacilos gram-negativos aeróbios, principalmente Pseudomonas, Klebsiella e E. coli.

Dose: varia de 4 a 5 mg/kg, com intervalo de 24 a 48 h, de acordo com idade gestacional, presença de asfixia, PCA ou tratamento concomitante com indometacina. A dose e o intervalo das doses constam no Quadro 2.

Efeitos adversos: disfunção tubular renal transitória, surdez, bloqueio neuromuscular, principalmente quando do uso associado a outras drogas com ação nos mesmos sítios.
Incompatibilidade: Anfotericina B, Ampicilina, Cefepime, Furosemida, Imipenen/Cilastatin, Heparina, Indometacina, oxacilina, penicilina G, Propofol, Ticarcilina/Clavulanato.

MEROPENEM

Uso: meningite pneumocócica e sepse por germes gram-negativos susceptíveis, resistentes a outros antibióticos.

Dose: 20 mg/kg a cada 12 h. Infusão em 30 minutos.

Efeitos adversos: diarreia, náuseas, vômitos, rash cutâneo, reações no sítio de infusão.

Incompatibilidade: Anfotericina Β e Metronidazol. Ceftriaxone, Cloranfenicol, Dexametasona, Heparina, Meticilina, Fenobarbital e Ticarcilina/Clavulanato.

OXACILINA

Uso: infecções por Staphilococcus produtores de penicilinase.

Dose: 25 a 50 mg/kg lentamente, com intervalos variando de 6 a 12 h, de acordo com idade pós-natal e idade gestacional.

Efeitos adversos: nefrite intersticial, depressão da medula óssea, rash cutâneo.

Incompatibilidade: aminoglicosídeos.

Leite humano pasteurizado: como assegurar os benefícios do leite materno aos recém-nascidos de mães soropostivas

A aula de Farmacoterapia da Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (AIDS) em gestantes e profilaxia da transmissão vertical foi extremamente importante para a melhor compreensão da doença em seus aspectos fisiopatológicos e terapêuticos. Durante o primeiro ano da residência pude observar casos de gestantes soropositivas que após o parto necessitaram de um acompanhamento multiprofissional e orientações sobre como proceder nos cuidados com o recém-nascido (RN), no intuito de prevenir a transmissão vertical da doença. Nessa perspectiva, o acompanhamento deve ser realizado de modo minucioso.

No recém-nascido, as portas de entrada do vírus são as mucosas nasofaríngea e gastrointestinal. A contaminação pode ocorrer em qualquer estágio do aleitamento, sendo mais frequente nas primeiras semanas – em especial nas infecções pelo HIV mais recentes (sobretudo nas infecções agudas), devido a maior quantidade do vírus na corrente sanguínea, e nos casos em que a mãe tem CD4 diminuído.

A carga viral no leite materno é um importante determinante do risco de transmissão, sendo significativamente mais elevada no colostro ou no leite anterior. A infecção pelo HIV é uma das poucas situações onde há consenso de que a amamentação deve ser contraindicada. O Ministério da Saúde recomenda que as mães portadoras do vírus não amamentem e que a amamentação cruzada seja terminantemente proibida, conforme expresso no quadro abaixo.

No entanto, o processamento e a pasteurização do leite humano ordenhado, de acordo com a recomendação da Rede Brasileira de Bancos de Leite Humano, são seguros e possibilitam a inativação das partículas do HIV, tanto na forma livre quanto no interior de células infectadas. O leite humano ordenhado destinado ao consumo de recém-nascidos, particularmente os internados em Unidades de Terapia Intensiva Neonatal, não deve apresentar microrganismos em quantidade ou qualidade capazes de representar agravos à saúde. Dessa forma, é preciso que se disponha de procedimentos capazes de garantir a qualidade sanitária do leite.

A pasteurização representa uma alternativa eficaz, muito conhecida e praticada no campo da tecnologia de alimentos. Trata-se de um tratamento térmico aplicável ao leite humano, que adota como referência a inativação térmica do microrganismo mais termorresistente, a Coxiella burnetti. Uma vez observado o binômio temperatura de inativação e tempo de exposição capaz de inativar esse microrganismo, pode-se assegurar que os demais patógenos também estarão termicamente inativados.

O leite humano ordenhado cru coletado e aprovado pelo controle de qualidade deve ser pasteurizado a 62,5ºC por 30 minutos após o tempo de preaquecimento. A pasteurização não objetiva a esterilização do leite, mas sim uma letalidade que garanta a inativação de 100% dos microrganismos patogênicos passíveis de estar presentes por contaminação primária ou secundária, além de 99,99% da microbiota saprófita ou normal.

Levando em consideração os inúmeros benefícios do leite humano, no que concerne aos seus aspectos nutricionais e fatores de proteção, o leite humano pasteurizado (LHP) conforma-se em uma alternativa segura e eficaz para propiciar uma melhor nutrição aos RNs prematuros e/ou de baixo peso de mães soropositivas. Assim, enquanto residentes inseridas na maternidade, buscou-se incentivar a doação de leite humano (LH) para o Posto de Coleta e, consequentemente, prover uma melhor qualidade de vida aos recém-nascidos impossibilitados de receber o leite da própria mãe.

O estímulo à doação de leite humano teve início através da realização de busca ativa nas enfermarias do setor por mães que estavam amamentando e que produziam grande quantidade de leite, além das mães que estavam na casa de apoio e realizavam a ordenha para os recém-nascidos internados. Nesse contexto, foi exposto para as nutrizes a importância da doação de leite humano, como este ato poderia ajudar a salvar vidas de recém-nascidos prematuros, como era feito o cadastro de doadora e o manejo adequado da ordenha. Depois de informadas, muitas demonstraram interesse em ser doadoras e alegaram já terem desprezado leite por não conhecer a possibilidade de doação.

É importante salientar que os critérios para se tornar doadora de leite humano incluem: estar saudável, não fumar, não fazer uso de álcool e drogas, não utilizar medicamentos que impeçam a amamentação e realizar exames de sangue essenciais (hemograma completo, VDRL, anti-HIV, HBsAg, anti-HCV).

Após a realização do cadastro pelas residentes, as mães eram acompanhadas até a sala de ordenha onde recebiam orientações quanto às técnicas de higiene, desmame e armazenamento do leite ordenhado. Tais orientações consistiram na utilização adequada de equipamentos de proteção individual (máscara e touca), na lavagem correta das mamas e desprezo do primeiro jato, visando evitar contaminação por sujidade. Também foi acompanhado o momento do desmame e realizado estimulação da mama, através de massagens específicas, caso a puérpera sentisse dificuldade em ordenhar.

Esse acompanhamento contínuo trouxe benefícios palpáveis como o aumento do número de doadoras e a consequente elevação do envio de leite para pasteurização. Também foi constatada eliminação dos índices de reprovação das doações internas realizadas no hospital no envio para o Banco de Leite Humano de referência, culminando na oferta de um LHP de qualidade no âmbito hospitalar e na humanização da assistência.

Fonte:
BRASIL. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Banco de leite humano: funcionamento, prevenção e controle de riscos/Agência Nacional de Vigilância Sanitária. – Brasília: Anvisa, 2008.

Análise reflexiva: doença do refluxo gastroesofágico

Na aula do dia 20/03 foi elucidada a farmacologia do trato gastrointestinal, mais especificamente os fármacos utilizados nas doenças ácido-pépticas. Nesta foi abordada a doença do refluxo gastroesofágico (DRGE), condição comum no recém-nascido, muitas vezes decorrente da imaturidade de alguns componentes da barreira antirrefluxo, que  tende  a  melhorar  com  a  idade. Nesse caso, é necessária uma maior atenção dos profissionais da saúde visto que o refluxo denota risco de aspiração que pode culminar em pneumonia aspirativa. 

No cotidiano das práticas assistencialistas com a equipe multiprofissional de residentes foi possível observar que os fármacos mais utilizados para tratar a DRGE no neonato são a ranitidina e a domperidona. A terapia nutricional adequada, o posicionamento correto do bebê e a elevação da cabeceira do leito também constituem medidas que influenciam diretamente no esvaziamento gástrico adequado e consequente melhoria do quadro.

Na Unidade de Cuidados Intermediários Neonatais, setor na qual me encontro atualmente inserida, estou acompanhando um caso de uma paciente que possui doença do refluxo gastroesofágico. M.C.S. nasceu no dia 08 de fevereiro de 2016, com 37 semanas de idade gestacional, apresentando diagnóstico clínico de encefalocele e má formação congênita (lábio leporino e atresia nasal/ocular). De acordo o diagnóstico médico, a situação era incompatível com a vida e essa deveria ser mantida sob cuidados paliativos.

No que concerne à alimentação, desde o nascimento a paciente estava com a sonda orogástrica aberta, apresentando grande quantidade de resíduo gástrico (RG) escuro e com grumos. Nos dias seguintes, com a diminuição do RG, ela começou a se alimentar. Como a mãe não se encontrava mais no hospital para realizar a ordenha do leite materno, optou-se pela utilização da fórmula de partida polimérica, indicada para crianças de 0 a 6 meses de idade.

Todavia, a paciente manifestou grave intolerância à dieta enteral, por meio de episódios constantes de regurgitação após a administração da dieta, que persistiu mesmo após a diminuição do volume ofertado. Após observação e efetuação de exames foi diagnosticada a DRGE. Posteriormente, em uma conversa com o pediatra foi articulado o uso da fórmula infantil anti-refluxo, espessada com amido natural após atingir o estômago, com probióticos que atuam de modo eficaz na redução da regurgitação. 

Desse modo, a partir da mudança da fórmula infantil e diminuição do volume da dieta, a paciente passou a demonstrar melhor aceitação e os episódios de refluxo cessaram, apontando a essencialidade da conduta interdisciplinar no provimento de uma melhor assistência e qualidade de vida ao paciente hospitalizado.

Farmacoterapia da febre, dor e inflamação

Na aula de farmacoterapia da febre, dor e inflamação foram abordados aspectos concernentes à fisiopatologia, ações farmacológicas dos antiinflamatórios não-esteroidais (AINES), que englobam efeitos antiinflamatórios, antipiréticos e analgésicos, bem como os tratamentos farmacológicos e condutas não farmacológicas dessas condições. Configurou-se em uma aula bastante proveitosa, no que concerne à agregação de conhecimentos essenciais para as condutas clínicas diárias, explicativa e que gerou diálogos acerca de situações vivenciadas cotidianamente na residência. As abordagens me estimularam a estudar mais sobre o temática supracitada e irei expor abaixo os aspectos que considerei mais relevantes.

A inflamação caracteriza-se como processo útil e benéfico para o organismo, compensando quebra de homeostasia e repondo normalidade tissular. Esse processo de defesa e reparação só deve ser combatido quando as manifestações clínicas agudas (tumor, calor, rubor e dor) são intensas e desconfortáveis, e se o processo adquire maior repercussão sistêmica e caráter subagudo ou crônico, com manifestações sintomáticas incapacitantes e danos tissulares cumulativos, como deformidades e perdas funcionais. 

Do ponto de vista farmacológico, deve haver cautela no tratamento da inflamação. Processos inflamatórios localizados e autolimitados merecem apenas medidas não medicamentosas sintomáticas ou analgésicos não opioides. Quando há comprometimento sistêmico, o tratamento pode incluir anti-inflamatórios não esteroides e esteroides e outras classes farmacológicas com especificidade contra elementos do processo inflamatório.

Os AINEs, ao inibirem a síntese de prostaglandinas e tromboxano mediante a inativação das enzimas ciclooxigenases constitutiva (COX-1) e induzível (COX-2), são úteis no manejo de manifestações sintomáticas musculoesqueléticas.

Em gestantes os AINEs não são recomendados. Se forem realmente necessários, ácido acetilsalicílico em baixas doses é provavelmente o mais seguro, pois não se associa a efeitos teratogênicos em humanos. Todavia deve ser suspenso antes do tempo previsto para o parto visando evitar complicações como trabalho de parto prolongado, aumento de hemorragia pós-parto e fechamento intrauterino prematuro do ducto arterioso. Em crianças, seu uso também é restrito, pelo receio do aparecimento de síndrome de Reye. Uma exceção é o uso de ibuprofeno intravenoso (sol. inj. 5mg/ml) em recém-nascidos prematuros e/ou de baixo peso para fechamento da patência do ducto arterial.

O fechamento prematuro do ducto arterial, evento raro em decorrência do uso de AINEs antes da 29a semana, é aumentado em 50–70% na 34a semana, chegando a 100% a partir da 36a semana de gravidez. Após 30 semanas, se o uso de AINEs se fizer necessário, deve-se monitorar circulação fetal e líquido amniótico por ultrassonografia, uma ou até duas vezes por semana. A maioria dos dados sobre riscos do uso de AINEs antes da 30a semana de gravidez foi obtida de estudos observacionais e deve ser interpretada com cautela.

Nessa perspectiva, os antiinflamatórios não-esteroidais só devem ser indicados para doenças inflamatórias com repercussão sistêmica caracterizada por manifestações sintomáticas incapacitantes e danos tissulares cumulativos, como deformidades e perdas funcionais. Os AINEs orais e injetáveis não constituem primeira escolha para controle de dor leve e moderada e dor intensa, respectivamente, não sendo indicados para gestantes e crianças (ácido acetilsalicílico), pacientes com história de ulceração péptica, disfunção hepática ou renal, doença cardiovascular e hipersensibilidade a ácido acetilsalicílico e AINEs. Sendo imperativo o uso, as menores doses eficazes, a curta duração de tratamento, o monitoramento de efeitos adversos e a atenção às interações medicamentosas constituem cuidados imprescindíveis.

Fonte:

BRASIL. Ministério da Saúde. Uso racional de medicamentos: temas selecionados. Brasília: Ministério da Saúde, 2012. Disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/uso_racional_medicamentos_temas_selecionados.pdf>. Acesso em: 02/04/2017.

Manejo da asma na gravidez

A aula de farmacologia da asma na gravidez me incitou a buscar novos conhecimentos sobre o manejo desse distúrbio durante o período gestacional e as possíveis repercussões no recém-nascido. A diretriz da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia para o Manejo da Asma (2012) foi umas das abordagens mais completas que encontrei sobre assunto. Assim, resumi abaixo os aspectos que considerei mais relevantes sobre a temática supracitada.

 

Clique aqui para baixar o arquivo

A asma é a doença pulmonar mais comum na gestação, com prevalência de 8-13%, influenciando e sendo significativamente influenciada pela gravidez. Durante a gestação, aproximadamente um terço das mulheres asmáticas piora, um terço se mantém com a asma inalterada, e um terço melhora. Os sintomas geralmente melhoram durante as últimas quatro semanas da gravidez, e o parto não costuma se associar com piora da asma. 

O desenvolvimento da doença costuma ser semelhante em cada paciente nas sucessivas gestações. Os efeitos deletérios da asma não controlada para o binômio mãe-feto caracteriza-se por pré-eclâmpsia, necessidade de partos cesarianos, prematuridade, baixo peso ao nascer, malformações e aumento da mortalidade perinatal. Por outro lado, o tratamento adequado da asma reduz esses riscos. 

Uma grande proporção de mulheres asmáticas em idade reprodutiva apresenta a doença mal controlada, e apenas metade das que fazem uso de medicação preventiva continuam a fazê-lo durante a gravidez. Desse modo, é essencial que essas pacientes sejam instruídas e tratadas adequadamente antes de engravidar, enfatizando-se a continuação do uso dos medicamentos na gravidez.

O manejo da asma na gestante difere muito pouco daquele recomendado para não grávidas, inclusive na necessidade de avaliações espirométricas regulares, planos de educação e manuseio das exacerbações. A budesonida é o corticoide inalatório de preferência para a gestação por apresentar mais dados referentes a sua segurança e eficácia. A beclometasona também apresenta baixo risco fetal e pode ser utilizada.

Pacientes que possuem descontrole do quadro asmático devem ser avaliadas através de consultas obstétricas mensais e respiratórias regulares, onde preconiza-se o acompanhamento do crescimento fetal e possíveis sinais de pré-eclâmpsia. O quadro abaixo traz os medicamentos utilizados no tratamento da asma e o risco de teratogênese de acordo com a classificação da Food and Drugs Administration.

A amamentação não é contraindicada em nutrizes que estão fazendo uso de budesonida. Não há estudos para avaliar a concentração dos outros medicamentos para a asma no leite materno, entretanto também não existem contraindicações à amamentação de lactantes em uso das outras medicações para tratar a asma.

ANÁLISE REFLEXIVA:

Durante a aula também foi explanado que a alimentação adequada e balanceada apresenta efeitos positivos nos desfechos da asma. Já existem diversos estudos constatando que os nutrientes com função antioxidante como o selênio, carotenoides, flavonoides e as vitaminas C e E protegem os sistemas biológicos contra os efeitos agressores das reações oxidativas do processo inflamatório, apresentando papel positivo nessa condição. Os ácidos graxos poliinsaturados e o ômega 3 também são capazes de modular a resposta inflamatória, diminuindo sua intensidade a nível pulmonar.

A ingestão de vitamina D também contribui de modo benéfico nos mecanismos da doença. Desse modo, a intervenção e assistência nutricional, concomitante à farmacoterapia, é primordial para a gestante com asma, no intuito de promover a melhoria do seu quadro clínico e prevenir riscos para a mãe e o feto. Os conhecimentos obtidos na aula serão de grande valia para minha atuação profissional no eixo materno-infantil.

Disfunções tireoidianas na gestação

A aula de farmacologia da glândula tireoide me estimulou a conhecer um pouco mais sobre a relação dos distúrbios da tireoide com o período gestacional e suas implicações no neonato. Após realizar uma pesquisa, encontrei um artigo muito interessante que aborda as repercussões da disfunção tireoidiana na gestação, suas causas e o tratamento a ser instituído em cada caso.

Clique aqui para baixar o arquivo

 

Neste é descrito que os distúrbios tireoidianos são comuns em mulheres adultas em fase reprodutiva e são ocasionados, principalmente, pela deficiência de iodo ou a alterações imunológicas em áreas suficientes neste elemento. O reflexo da disfunção tireoidiana na gestação é ainda maior, tendo em vista as profundas alterações hormonais e imunológicas que ocorrem neste período, bem como a dependência dos hormônios tireoidianos e do iodo maternos evidenciada no feto.

A Organização Mundial da Saúde (OMS) recomenda a ingestão diária de 250 μg/dia de iodo para mulheres grávidas e 150 μg/dia para não-grávidas. Esta maior necessidade é decorrente do aumento do clearance renal de iodo e da transferência do iodo para a unidade feto-placentária, o que é necessário para a produção fetal dos hormônios tireoidianos.

A ingestão limítrofe deste elemento de forma crônica leva à estimulação da tireoide e ao bócio que pode persistir após o parto, principalmente em mulheres que amamentam. Os neonatos destas mulheres com deficiência iódica também apresentam volumes tireoidianos maiores. A excreção urinária de iodo acima de 100 μg/dia é reflexo de suficiência desse mineral.

Os distúrbios da glândula tireoidiana na gestação incluem o hipotireoidismo,  hipertireoidismo, doença de Graves, hipertireoidismo relacionado à gonadotrofina coriônica - hCG (ou a variantes moleculares deste hormônio), hipertireoidismo neonatal (causado pela transferência pela mãe de anticorpos estimuladores da tireóide) e hipotireoidismo central neonatal (evidenciado em filhos de mães com doença de Graves, cujo hipertireoidismo não foi controlado na gestação, devido a passagem de altas concentrações de T4 maternas para o feto, levando à supressão da hipófise fetal).

O hipotireodismo, embora incomum na gestação, está associado a efeitos adversos, tanto para a gestante quanto para o feto. Esses efeitos podem ser prevenidos com a terapia adequada com levotiroxina. Os principais sintomas são cansaço e ganho de peso, além de queda de cabelos, constipação intestinal, intolerância ao frio e diminuição da frequência cardíaca. 

O diagnóstico de hipertireoidismo pode ser difícil, pois sintomas de intolerância ao calor, sudorese, cansaço, ansiedade e taquicardia são comuns na gravidez. Por outro lado, a perda de peso ou incapacidade de ganhar peso apesar da ingestão alimentar adequada, taquicardia, presença de bócio e sintomas gastrintestinais podem sugerir essa condição. A confirmação bioquímica é obtida com valores de TSH supressos, concentrações elevadas de T4 livre e/ou T3 livre. 

A doença de Graves representa 90% a 95% das etiologias de hipertireoidismo na gestação e é determinada pela presença de anticorpos estimuladores do receptor de TSH, cujos títulos diminuem com a evolução da gravidez. A doença se manifesta com bócio difuso, com ou sem sopro, enquanto a oftalmopatia pode estar presente ou ausente. O curso natural da doença na gestação se faz com exacerbação dos sintomas no primeiro trimestre, atribuída a estimulação da glândula pela hCG placentária. Na segunda metade da gestação há uma melhora, em decorrência da imunossupressão que se manifesta, voltando a se agravar no período pós-parto. Seu tratamento poderá ser realizado com tapazol ou propiltiouracil.

É válido salientar que as drogas antitireoidianas podem provocar efeitos colaterais, como agranulocitose, hepatite e vasculite, bem como outros de menor gravidade, incluindo rash cutâneo, prurido e febre. A presença de bócio e bradicardia fetais são condizentes com o hipertratamento materno. Os betabloqueadores ajudam a controlar os sintomas adrenérgicos. O propranolol ou o atenolol podem ser utilizados quando necessário. Entretanto, o uso prolongado poderá acarretar diminuição do crescimento uterino, bradicardia fetal e hipoglicemia. Algumas das complicações mais frequentes da tireotoxicose da gestação encontram-se supracitadas na tabela abaixo.

O aleitamento materno deverá ser permitido às mulheres que necessitem de medicações antitireoidianas. Todavia, deverá ser utilizada a dosagem mínima possível da droga, sendo recomendado, no máximo, 200 mg/dia de propiltiouracil e 10 mg/dia de tapazol. É preciso que estas doses sejam ingeridas pela mãe logo após a amamentação e que as crianças sejam acompanhadas continuamente com os testes de função tireoidiana.

ANÁLISE REFLEXIVA:
Nessa perspectiva, é essencial que a mulher seja acompanhada antes e durante a gravidez quanto à deficiência de nutrientes, visando mitigar as patologias relacionadas ao excesso ou deficiência desses. A nutrição apresenta papel primordial nesse contexto, pois através da alimentação adequada e equilibrada é possível prover ao organismo todos os elementos nutricionais fundamentais aos processos fisiológicos. 

O nutricionista, enquanto profissional da saúde e educador, é responsável por realizar a avaliação nutricional da gestante e calcular os requerimentos nutricionais segundo as particularidades clínicas apresentadas. A partir dessa avaliação minuciosa, é possível instituir a dietoterapia adequada para cada caso e investigar a necessidade de suplementar nutrientes essenciais que não conseguem ser supridos somente através da alimentação. De modo geral, as reflexões e discussões sobre o tema foram muito relevantes e proporcionaram a construção mútua de novos conhecimentos.

Hipertensão arterial na gestação

A hipertensão arterial sistêmica (HAS) constitui-se em um problema de saúde pública pelo seu elevado custo médico e social. Sua prevalência varia conforme a faixa etária, sexo, raça, obesidade e presença de patologias associadas, como diabetes e doença renal. Diferente dos países desenvolvidos, a HAS na gestação representa a primeira causa de morte materna direta no Brasil (37%), podendo classificada em:

- Hipertensão crônica: observada antes da gravidez, ou antes de 20 semanas de gestação, ou diagnosticada pela primeira vez durante a gravidez e não se resolve até 12 semanas após o parto. É considerada hipertensão quando a pressão arterial sistólica (PAS) é ≥140 mmHg e/ou a pressão arterial diastólica (PAD) ≥90 mmHg, medidas em duas ocasiões com 4 horas de intervalo.

- Pré-eclâmpsia (PE)/Eclâmpsia: hipertensão que ocorre após 20 semanas de gestação (ou antes, em casos de doença trofoblástica gestacional ou hidrópsia fetal) acompanhada de proteinúria, com desaparecimento até 12 semanas pós-parto. Na ausência de proteinúria, a suspeita se fortalece quando o aumento da pressão aparece acompanhado por cefaleia, distúrbios visuais, dor abdominal, plaquetopenia e aumento de enzimas hepáticas. A PE é uma síndrome caracterizada por comprometimento clínico generalizado heterogêneo e alterações laboratoriais. Os achados clínicos podem se manifestar tanto como uma síndrome materna (hipertensão, proteinúria e/ou sintomas variados) quanto como uma síndrome fetal, ou ainda ambos. A eclâmpsia caracteriza-se pela presença de convulsões tônico-clônicas generalizadas ou coma em mulher com qualquer quadro hipertensivo, não causadas por epilepsia ou qualquer outra doença convulsiva. Pode ocorrer na gravidez, no parto e no puerpério imediato.

- Pré-eclâmpsia superposta à hipertensão crônica: é o surgimento de pré-eclâmpsia em mulheres com hipertensão crônica ou doença renal. Nessas gestantes, essa condição agrava-se e a proteinúria surge ou piora após a vigésima semana de gravidez. Pode surgir trombocitopenia (plaquetas <100.000/mm3) e ocorrer aumento nas enzimas hepáticas.

- Hipertensão gestacional: trata-se do aumento da pressão arterial que surge após as 20 semanas de idade gestacional e sem proteinúria. Pode representar uma PE que não teve tempo de desenvolver proteinúria, ou uma hipertensão transitória se a pressão arterial retornar ao normal após 12 semanas do parto, ou ainda uma hipertensão crônica se a pressão arterial persistir elevada.

O tratamento medicamentoso irá considerar as especificidades clínicas da paciente e os possíveis efeitos colaterais do medicamento anti-hipertensivo, conforme especificado nas tabelas abaixo.

ANÁLISE REFLEXIVA:

Em todas as classificações das síndromes hipertensivas da gravidez citadas anteriormente é crucial o acompanhamento multiprofissional e contínuo à paciente.  Durante os dois meses em que realizei atendimento nutricional na enfermaria de gestação de alto risco da Santa Casa de Misericórdia de Sobral, foi notável que as patologias mais presentes estavam relacionadas ao descontrole dos níveis pressóricos que, se não tratadas de modo adequado, podem trazer sérios prejuízos para a mãe e para o feto. Então, é necessário que a equipe de saúde esteja em constante interação e discussão sobre a terapia mais adequada para cada caso de modo particular.

No que concerne ao suporte nutricional, este vai além da redução do consumo de sal, devendo incluir ações de educação alimentar e nutricional que objetivem a mudança de hábitos e melhoria da qualidade de vida. O plano alimentar deverá levar em consideração as condições clínicas da gestante hipertensiva, devendo basear-se em alimentos naturais, ricos em vitaminas, minerais e fibras, concomitante à diminuição do consumo de gorduras saturas e de produtos industrializados ricos em sódio. Pequenas mudanças progressivas são importantes para a melhor adesão da paciente ao tratamento proposto, com repercussões positivas a curto e longo prazo.

Fontes:

BRASIL. Ministério da Saúde. Gestação de alto risco: manual técnico. 5. ed. Brasília: Editora do Ministério da Saúde, 2010.

SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA. Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia para Gravidez na Mulher Portadora de Cardiopatia. Arq Bras Cardiol, v.93, n.6 (supl.1), p.110-178, 2009.

Aula de Reações adversas a medicamentos

As reações adversas a medicamentos (RAM) são caracterizadas como qualquer resposta prejudicial ou indesejável, não-intencional a um medicamento, que se manifesta após a administração de doses normalmente utilizadas em seres humanos para profilaxia, diagnóstico ou tratamento de doenças ou para modificação de função fisiológica.

No campo da neonatologia, é unânime a recomendação do leite materno como padrão ouro para a alimentação dos recém-nascidos. Todavia, apesar da ampliação do conhecimento acerca de drogas na lactação, ainda não se conhecem os efeitos colaterais de muitos fármacos utilizados pela nutriz. Assim, faz-se necessário que os profissionais de saúde estejam atentos às possíveis ocorrências de RAMs e seus fatores de riscos. Alguns exemplos foram citados por Chaves e Lamounier (2004) e serão explanados a seguir.

O primeiro deles diz respeito ao uso do metronidazol, classificado pela Associação Americana de Pediatria como “droga com efeitos desconhecidos, mas que requer preocupação”, com recomendação inclusive de suspensão do aleitamento materno por 12 a 24 horas. Tal preocupação se deve ao risco teórico de carcinogênese e elevada biodisponibilidade. Porém, até o momento, não foram descritos efeitos adversos para os bebês amamentados, não havendo, portanto, dados que suportem a suspensão do aleitamento materno.

Com relação ao uso de telmisartam, droga anti-hipertensiva antagonista dos receptores de angiotensina II – durante a gravidez, foram relatados cinco casos de óbito fetal e um caso de óbito neonatal (quarto dia de vida) por insuficiência renal aguda. Portanto, os autores sugerem evitar essa droga durante a lactação até que novos estudos sejam realizados. Alguns estudos consensualizaram que a bromocriptina e ergotamina são contraindicadas na lactação devido ao risco de redução do volume de leite, assim como as quinolonas, decorrente do risco de intoxicações e comprometimento articular.

A metoclopramida possui efeito prolactinogênico dose-dependente, sendo preconizada na dose de 10 a 15 mg/dia, via oral, três vezes ao dia, durante 1 a 2 semanas. É considerada uma droga segura e efetiva na iniciação e manutenção da lactação. Entretanto, esse medicamento pode causar efeitos colaterais extrapiramidais, como tremor, bradicinesia e outras reações distônicas, principalmente na mãe.

A bromocriptina foi muito utilizada para a supressão da lactação. No entanto, após relatos de episódios de hipertensão arterial, infarto do miocárdio e acidente vascular cerebral hemorrágico em puérperas, essa droga foi proscrita para tal fim.

ANÁLISE REFLEXIVA:

A partir da aula de reações adversas a medicamentos, do módulo de farmacologia aplicada à saúde materno-infantil, foi possível compreender a dinâmica das RAMs, suas consequências, classificações, causalidade e gravidade. Como profissional da saúde, entendi a relevância de toda a equipe manter-se alerta aos sinais de efeitos adversos que podem ser ocasionados pela administração de fármacos no contexto da prática clínica hospitalar. Assim, a equipe multiprofissional deve participar da busca ativa e notificar suspeitas de RAMs, bem como outras experiências pertinentes, com o intuito de prover uma assistência pautada na integralidade e segurança do paciente.

Fonte:

CHAVES, R.G.; LAMOUNIER, J.A. Uso de medicamentos durante a lactação. Jornal de Pediatria, v.80, n.5, 2004. Disponível em: <http://www.scielo.br/pdf/jped/v80n5s0/v80n5s0a11.pdf>. Acesso em 01/04/2017.

Terapia nutricional no diabetes mellitus gestacional

O diabetes mellitus (DM) é caracterizado como um grupo heterogêneo de distúrbios metabólicos que apresenta em comum a hiperglicemia, resultante de defeitos na ação da insulina, na secreção de insulina ou em ambas. A classificação atual proposta pela Organização Mundial da Saúde (OMS) e pela Associação Americana de Diabetes (ADA), baseia-se na etiologia e não no tipo de tratamento, incluindo quatro classes clínicas: DM tipo 1, DM tipo 2, outros tipos específicos de DM e DM gestacional.

O diabetes mellitus gestacional (DMG) corresponde a uma intolerância a carboidratos de gravidade variável, que teve início durante a gestação atual e não preenche os critérios diagnósticos de diabetes mellitus franco. É o problema metabólico mais comum na gestação e tem prevalência entre 3 e 25% das gestações, dependendo do grupo étnico, da população e do critério diagnóstico utilizado. Muitas vezes, representa o aparecimento do diabetes mellitus tipo 2 durante a gravidez. A incidência de DMG está aumentando em paralelo com o aumento do DM2 e da obesidade feminina.

Nessa perspectiva, o estado nutricional influencia diretamente no surgimento desta patologia haja vista que o sobrepeso, a obesidade ou ganho excessivo de peso na gravidez atual bem como a deposição central excessiva de gordura corporal representam fatores de risco para diabetes gestacional. Assim, a terapia nutricional, aliada a terapia medicamentosa, apresenta papel primordial no controle dessa condição clínica.

O tratamento inicial do DMG consiste na orientação alimentar que propicie o ganho de peso adequado e o controle metabólico, conforme o quadro abaixo. O cálculo do valor calórico total da dieta deve ser feito de acordo com o índice de massa corporal (IMC), na frequência e intensidade de exercícios físicos, no padrão de crescimento fetal e visando o acréscimo de 300 a 400 g por semana, a partir do segundo trimestre de gravidez.

No que concerne ao tratamento alimentar no diabetes gestacional é sabido que dietas hipocalóricas, abaixo de 1200 kcal/dia, ou com restrição de mais de 50% do metabolismo basal não são recomendadas pois estão relacionadas com desenvolvimento de cetose. A gestante portadora de DMG deve realizar aproximadamente seis refeições por dia, sendo três principais e três lanches. O lanche noturno é importante para evitar a cetose durante o sono.

Grávidas que apresentem de modo concomitante quadro de obesidade devem ser submetidas a uma leve restrição calórica, com total de 25 kcal/kg de peso atual por dia, o que não irá induzir efeitos adversos ao feto. Já aquelas que possuem peso normal devem ser orientadas a ingerir um total calórico diário em torno de 30 kcal/kg  e grávidas de baixo peso devem consumir 35 kcal/kg por dia.

O valor calórico total prescrito deve ter 40 a 45% de carboidratos, 15 a 20% de proteínas e 30 a 40% de gorduras, devendo ser bem distribuído durante o dia, com 15% no café da manhã, 10% na colação, 30% no almoço, 10% no lanche da tarde, 25% no jantar e 10% na ceia, com o intuito de manter o controle glicêmico.

Recomenda-se o monitoramento das glicemias capilares 4 a 7 vezes/dia pré e pós-prandiais, especialmente nas gestantes que usam insulina. Se após 2 semanas de dieta os níveis glicêmicos permanecerem elevados (jejum ≥ 95 mg/dl e 1 h pós-prandial ≥ 140 mg/dl, ou 2 h pós-prandiais ≥120 mg/dl), deve-se iniciar tratamento farmacológico. A dose inicial de insulina deve ser em torno de 0,5 U/kg, com ajustes individualizados para cada caso. Em geral, associam-se insulinas humanas de ações intermediária e rápida.

ANÁLISE REFLEXIVA:
Durante as explanações e discussões ocorridas na aula de farmacoterapia no diabetes gestacional foi possível visualizar a grande relevância de associar o tratamento nutricional ao medicamentoso. Essas reflexões me fizeram lembrar de um caso clínico que eu acompanhei no início da residência, no setor da maternidade, e que inclusive foi apresentado aos tutores juntamente com a equipe multiprofissional.

O caso em questão foi de F.F.S., 24 anos, puérpera, internada na enfermaria após sofrer um aborto com 32 semanas de idade gestacional. Ela havia desenvolvido diabetes durante a gestação e vinha apresentando descontrole dos níveis glicêmicos durante esse período, apesar da instituição da insulinoterapia adequada.

No decorrer do exame físico da paciente pude observar palidez nas mucosas e atrofia da panturrilha, tendo sido confirmado posteriormente o quadro de desnutrição através do exame antropométrico. Nele foi constatado IMC de 18,3 kg/m², indicando magreza grau I e adequação da circunferência do braço de 85%, denotando desnutrição leve.

Nesse contexto,  os objetivos da terapia nutricional visaram a recuperação do estado nutricional e a manutenção da glicemia dentro do padrão da normalidade. Foi delineado um plano alimentar composto por alimentos de baixo índice glicêmico e rico em fibras, conforme as necessidades nutricionais calculadas. Todavia, encontrei grande resistência desta em aderir à terapia nutricional hospitalar estabelecida decorrente da inapetência e preferência por alimentos industrializados.

A paciente demonstrou aceitação restrita da dieta nos primeiros dias e permanecia oscilando entre hipo e hiperglicemia, tendo sido feitas posteriormente novas alterações na consistência dos alimentos ofertados. De modo subsequente, foi constatado que ela estava ingerindo alimentos do ambiente extra-hospitalar, trazidos pela mãe, o que estava dificultando o alcance dos objetivos clínicos e nutricionais.

A partir de então, foi desenvolvida a conscientização da paciente e da mãe sobre o efeito da alimentação no controle da glicemia e os riscos advindos da ingestão de alimentos que não faziam parte da prescrição dietoterápica. Foi explicado também que, caso ela permanecesse com uma ingestão oral inferior a 70% de suas necessidades calóricas diárias, seria necessária a introdução de uma sonda nasoenteral para administração da alimentação.

Assim, por meio das experiências vivenciadas no setor supracitado foi possível inferir sobre a essencialidade da associação da dietoterapia com a farmacoterapia para a obtenção da melhoria do quadro clínico da paciente. A educação em saúde também foi crucial nesse processo, no intuito de alertar sobre os danos gerados por uma alimentação inadequada frente à patologia preexistente. A assistência prestada pela equipe multiprofissional possibilitou a efetivação de um suporte integral e contínuo à paciente hospitalizada, culminando em um melhor prognóstico.

Fontes:
BRASIL. Ministério da Saúde. Gestação de alto risco: manual técnico. 5. ed. Brasília: Editora do Ministério da Saúde, 2010.

DITEN. Diretrizes Brasileiras em Terapia Nutricional. Diabetes Mellitus Gestacional. São Paulo, Brasília: AMB/CFM, 2011.

SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES. Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes (2015-2016). São Paulo: A.C. Farmacêutica, 2016.

Reação adversa: relato de caso

R.T.V.O., gênero feminino, 32 anos de idade, GIII, PII, A0, foi diagnosticada com HIV por volta da 15ª semana de gestação. Foi iniciada a terapia com Combivir e Nevirapina (200 mg diários durante duas semanas, e então 200 mg duas vezes ao dia daí em diante). No 10ª dia de terapia anti-retroviral (TARV), a paciente apresentou um leve rash cutâneo no tronco, lesões vesículo-bolhosas ulcerativas em regiões de lábios, gengiva, língua e mucosa genital, conjuntivite purulenta, faringite e febre, tendo sido tratada ambulatorialmente e orientada para seguimento em regime domiciliar. No dia seguinte, a paciente retornou apresentando erupção cutânea eritematosa generalizada, sendo admitida para tratamento hospitalar devido suspeita de Síndrome de Stevens-Johnson (SSJ). A TARV foi suspensa. Vinte dias após, com resolução completa do quadro de SSJ, a paciente ganhou alta e, posteriormente, foi iniciada em um novo esquema de TARV (Combivir + Efavirenz), mantendo-se bem desde então. 

1 - Busque na Literatura descrição sobre reações adversas a medicamentos (RAM) envolvendo a terapia anti-retroviral (TARV) do caso relatado.
Combivir: Contém duas substâncias ativas: a lamivudina e a zidovudina. Pode induzir uma síndrome gastrointestinal que começa com náusea, vômito e dor abdominal, podendo progredir para uma insuficiência respiratória ou hepática e pancreatite. Podem ainda induzir a supressão da medula óssea, neuropatia periférica, hepatotoxicidade e lipodistrofia.

Reações adversas hematológicas: nos pacientes sob tratamento com zidovudina pode ocorrer anemia, neutropenia e leucopenia (geralmente secundária à neutropenia). Estas reações foram observadas mais frequentemente com as doses mais elevadas (1200-1500 mg por dia) e nos doentes com compromisso prévio da medula óssea no início do tratamento, particularmente com infeção HIV avançada.

Acidose láctica: foram notificados casos de acidose láctica geralmente associados a hepatomegalia e esteatose hepática, com a utilização de análogos de nucleósidos. Os sintomas precoces (hiperlactatemia sintomática) incluem: sintomas digestivos benignos (náuseas, vómitos e dor abdominal), mal-estar não específico, perdas de peso e apetite, sintomas respiratórios (respiração rápida e/ou profunda) ou sintomas neurológicos (incluindo fraqueza motora).

Disfunção mitocondrial: Os análogos dos nucleósidos e nucleótidos demonstraram causar, in vitro e in vivo, lesões mitrocondriais de grau variável. Existem notificações de disfunção mitocondrial em lactentes HIV negativos, expostos in utero e/ou após o nascimento a análogos dos nucleósidos. Os principais acontecimentos adversos notificados, além das afeções hematológicas incluem transtornos metabólicos, como a hiperlactatemia e hiperlipasemia. Estes acontecimentos são geralmente transitórios. Também foram notificadas algumas afecções neurológicas de início tardio (hipertonia, convulsões e comportamento anormal).

Nevirapina: As erupções cutâneas constituem a principal reação adversa à nevirapina. Registaram-se reações cutâneas graves e potencialmente fatais, incluindo casos fatais, em doentes tratados com nevirapina, principalmente durante as primeiras seis semanas de tratamento. Estas reações incluíram casos de síndrome de Stevens-Johnson, necrólise epidérmica tóxica e reações de hipersensibilidade caracterizadas por erupção cutânea, sintomas constitucionais e envolvimento visceral.

Além destes, os eventos adversos associados ao tratamento com nevirapina mais frequentemente relatados em todos os estudos clínicos foram náuseas, fadiga, febre, cefaleia, vômitos, diarréia, dor abdominal e mialgia, bem como casos muito raros de anemia, neutropenia e artralgia.

2 - Aplique o algoritmo de Naranjo e diga a relação de causalidade de RAM.
O algoritmo mais comumente utilizado para a determinação da causalidade de um evento adverso é o algoritmo de Naranjo e colaboradores (1981), composto por dez perguntas, cujas respostas são objetivas, com duas opções (sim ou não), e tem a finalidade de buscar informações sobre as reações adversas a medicamentos (RAM). Para cada resposta são atribuídos pontos, onde através da somatória dos mesmos (score), torna-se possível classificar as RAM em categorias de probabilidade: definida, provável, possível, condicional ou duvidosa.

Após o somatório dos scores, a causalidade de reação adversa a medicamentos do caso em questão obteve pontuação 7 e foi classificada como PROVÁVEL, conforme expresso no quadro abaixo.

3 – Cite os sinais clínicos da Síndrome de Stevens-Johnson.

A Síndrome de Stevens-Jonhson (SSJ) é uma patologia mucocutânea pouco frequente e potencialmente fatal, que se caracteriza pela necrose dos queratinócitos, expressa clinicamente por descolamento epidérmico, com porcentagem inferior a 10% da superfície corporal.

Quando relacionados com fármacos, a SSJ surge em média de 7 a 21 dias após o início do fármaco responsável. Esta patologia é frequentemente precedida de uma fase prodrômica caracterizada por sintomas gerais: febre, mal-estar, mialgias, artralgias e tosse, com intensidade e duração variáveis, persistindo, em geral, não mais do que uma semana. Após estes sintomas surge uma erupção cutânea, geralmente não pruriginosa, que se caracteriza por máculas eritematosas ou eritemato-violáceas, com áreas de confluência principalmente ao nível do tronco.

Por vezes surgem lesões em alvo atípicas, assim chamadas por não apresentarem o aspecto de três anéis concêntricos, como as lesões em alvo do eritema multiforme. A erupção cutânea tem geralmente início no tronco, com posterior generalização, sendo as palmas e as plantas frequentemente poupadas. Em horas ou dias o quadro progride, com descolamento da epiderme. 

As máculas eritematosas tornam-se violáceas, a epiderme destaca-se da derme, dando origem a bolhas flácidas, que confluem e que facilmente se rompem, deixando áreas erosionadas de extensão variável. A epiderme adquire o aspecto de papel de cigarro molhado e é destacada em grandes retalhos ao mínimo traumatismo, razão pela qual estes doentes devem ser manuseados com extremo cuidado. 

A pele perilesional apresenta sinal de Nikolsky positivo, traduzido pelo descolamento da epiderme quando se exerce uma pressão digital tangencial. Há atingimento das mucosas em cerca de 90% dos casos em ambas as patologias, principalmente da mucosa oral, ocular e genital. Erosões extensas e dolorosas determinam dificuldades na alimentação, fotofobia e disúria. O envolvimento ocular pode estar presente em 39% a  61%  dos  casos apresentando  complicações  que  incluem úlcera de córnea, uveíte anterior e panoftalmite. 

O possível atingimento das mucosas respiratória e gastrointestinal deve ser considerado. Há envolvimento da mucosa respiratória em cerca de 25% dos doentes, com erosões e edema da mucosa traqueobrônquica e edema pulmonar intersticial condicionando hipoxemia marcada e frequentemente necessidade de ventilação invasiva.

4 – Cite alguns medicamentos associados a Síndrome de Stevens-Johnson.

A Síndrome de Stevens-Johson é uma reação imune complexa causada por hipersensibilidade a imunocomplexos e pode ser desencadeada por distintos fármacos, infecções virais e neoplasia.

Considera-se que a grande maioria dos casos de SSJ (50-80%) está relacionada com fármacos, sendo os mais comuns as sulfonamidas, os ß-lactâmicos (penicilinas), os anticonvulsivantes aromáticos (carbamazepina, fenitoína, fenobarbital), os antiinflamatórios não-esteróides (AINEs), o alopurinol, a nevirapina e outros inibidores da transcriptase reversa não nuclesosídeos, embora sejam cerca de 100 os agentes identificados como potenciais causadores destas patologias. O quadro abaixo apresenta alguns dos medicamentos que podem estar associados à SSJ.

Fontes:

BULISANI, A.C.P.; SANCHES, G.D.; GUIMARÃES, H.P.; LOPES, R.D.; VENDRAME, L.S.; LOPES, A.C. Síndrome de Stevens-Johnson e Necrólise Epidérmica Tóxica em Medicina Intensiva. Rev Brasileira de Terapia Intensiva, v.18, n.3, p.292-297, 2006. Disponível em: <http://www.scielo.br/pdf/rbti/v18n3/v18n3a12.pdf>. Acesso em: 11 de março de 2017.

CAPUCHO, H.C. Farmacovigilância hospitalar: processos investigativos em farmacovigilância.  Pharmacia Brasileira, p. 01-12, 2008. Disponível em: <http://www.sbrafh.org.br/site/public/temp/4f7baaa626c3a.pdf>. Acesso em: 11 de março de 2017.

OLIVEIRA, A.; SANCHES, M.; SELORES, M. O expectro clínico Síndrome de Stevens-Johnson e a Necrólise Epidérmica Tóxica. Acta Med Port 2011, v.24, n.4, p.995-1002, 2011. Disponível em: <http://actamedicaportuguesa.com/revista/index.php/amp/article/view/1567/1151>. Acesso em: 11 de março de 2017.

REES, T.D. Lesões orais e manejo periodontal dos pacientes infectados pelo HIV. In: NEWMAN, M.G. (Org.). Carranza periodontia clínica. Rio de Janeiro: Elsevier, 2016.

Análise reflexiva: Aula de Interação Medicamentosa

A aula de interação medicamentosa abrangeu aspectos referentes ao conceito, classificação, tipos e identificação das interações entre fármacos que apresentam relevância clínica, além da demonstração de ferramentas úteis para investigação dessas. Sabe-se que o fenômeno das interações medicamentosas constitui na atualidade um dos temas mais importantes da farmacologia para a prática clínica dos profissionais da saúde. O uso concomitante de vários medicamentos, enquanto estratégia terapêutica, e o crescente número destes agentes no mercado são alguns dos fatores que contribuem para ampliar os efeitos benéficos da terapia, mas que também possibilitam a interferência mútua de ações farmacológicas podendo resultar em alterações dos efeitos desejados.

A interação medicamentosa é definida como resposta farmacológica especial, em que os efeitos de um ou mais medicamentos são influenciados pela administração concomitante ou anterior de outro fármaco, ou também mediante a administração com alimentos. A alteração provocada pela presença de outro medicamento pode desencadear uma perda na eficácia ou mesmo potencialização dos efeitos farmacodinâmicos, resultando em respostas inesperadas, geralmente denominadas de efeitos colaterais.

As respostas decorrentes da interação podem acarretar potencialização do efeito terapêutico, redução da eficácia, aparecimento de reações adversas com distintos graus de gravidade ou ainda não causar nenhuma modificação no efeito desejado do medicamento. Dessa maneira, as interações medicamentosas podem ser classificadas quanto:

Interação farmacêutica: do tipo físico-químico, que acontece quando dois medicamentos são preparados e administrados em um mesmo veículo, e o resultado desta associação é de um fármaco incapaz de produzir um efeito terapêutico. Geralmente a associação de fármaco com propriedades físico-químicas incompatíveis pode gerar precipitados, mudança na coloração do medicamento, turvação da solução ou até inibir o efeito terapêutico do medicamento;

Interação farmacocinética: nesse tipo de interação ocorre uma mudança na farmacocinética do medicamento; assim, o tempo de absorção, distribuição, metabolização e eliminação pode ser influenciado e trazer prejuízos ao paciente;

Interação farmacodinâmica: causa uma alteração das respostas bioquímicas ou fisiológicas do medicamento. Acontece principalmente nos sítios farmacológicos de ação e também por meio de alterações bioquímicas, resultando em efeitos semelhantes ou opostos. O sinergismo pode desencadear efeitos tóxicos ao organismo do paciente. O antagonismo pode gerar respostas benéficas, como no caso do naloxone que pode desencadear a ineficácia quando se faz a associação imprópria de propanolol e salbutamol.

A intensidade dos efeitos pode ser qualificada conforme a gravidade dos danos causados nos pacientes. Ela é classificada como: leve (cujos sintomas são brandos e muitas vezes imperceptíveis, não ocasionando sérios prejuízos ao paciente); moderada (reação cuja ação recíproca dos fármacos pode produzir efeitos danosos ao paciente, contudo, estes efeitos podem ser revertidos); e de intensidade grave (onde a associação de determinados medicamentos pode acarretar danos letais ao paciente, muitas vezes irreversíveis).

Uma atenção especial deve ser dada aos antimicrobianos, pois fármacos como tetraciclinas, cloranfenicol e neomicina são exemplos de agentes potencialmente causadores de sérias interações medicamentosas. Isso acontece por meio da alteração da flora intestinal que, consequentemente, influencia na síntese de vitamina K. O resultado dessa interferência é um aumento dos afeitos dos agentes anticoagulantes, podendo ocasionar casos de hemorragia.

Os antibióticos se ligam com maior afinidade às proteínas transportadoras plasmáticas e reduzem a ação do sistema citocromo P450, o que resulta em aumento da concentração plasmática e risco de reações incomuns ao paciente. O cuidado deve ser ainda maior com antibióticos com baixo índice terapêutico cuja dose terapêutica é próxima da tóxica e as chances de que o paciente sofra com os efeitos tóxicos são mais prováveis. 

Os aminoglicosídeos são antibióticos com baixo índice terapêutico pois em razão da sua baixa solubilidade em lipídios, o transporte para o meio intracelular é dificultado, ocorrendo aumento das concentrações séricas por cerca de três horas após a administração em pacientes com a função renal normal. Nefrotoxicidade, ototoxicidade e bloqueio neuromuscular são exemplos dos efeitos tóxicos ocasionados pelo uso de aminoglicosídeos.

A seleção do antibiótico de escolha deve considerar os riscos de desenvolvimento de resistência antimicrobiana, bem como a função hepática do paciente, o local da infecção, a idade, as interações medicamentosas e os riscos toxicológicos. Os medicamentos potencialmente perigosos podem determinar interações medicamentosas graves colocando em risco a vida da criança. Nessa perspectiva, as prescrições pediátricas precisam ser reduzidas ao mínimo possível e as doses devem ser estimadas segundo critérios baseados em evidência clínica com vistas a diminuir os riscos de ocorrência de interações maléficas entre medicamentos e garantir a segurança do paciente.

ANÁLISE REFLEXIVA:

Os conhecimentos construídos a partir da aula de interação medicamentosa foram de extrema relevância para a minha prática clínica, o qual me incitou a estudar mais sobre a temática, principalmente sobre as interações droga-nutrientes. Enquanto profissional da saúde, compreendo que é crucial conhecer as interações entre os fármacos que podem causar efeitos deletérios nos pacientes, visto que os neonatos representam um grupo mais vulnerável dada a imaturidade orgânica global preexistente. Gostei muito de conhecer as ferramentas Medscape e Drugs e continuo utilizando-as para identificar as possíveis interações entre os medicamentos.

Fonte:

FERRARI, C.K.B. Aspectos críticos da prescrição de medicamentos em pediatria. Evidência, Joaçaba v.13 n.1,  p. 5-18, jan./jun. 2013. Disponível em: <https://editora.unoesc.edu.br/index.php/evidencia/article/view/2755>. Acesso em: 01/04/2017.