R.T.V.O., gênero feminino, 32 anos de idade, GIII, PII, A0, foi diagnosticada com HIV por volta da 15ª semana de gestação. Foi iniciada a terapia com Combivir e Nevirapina (200 mg diários durante duas semanas, e então 200 mg duas vezes ao dia daí em diante). No 10ª dia de terapia anti-retroviral (TARV), a paciente apresentou um leve rash cutâneo no tronco, lesões vesículo-bolhosas ulcerativas em regiões de lábios, gengiva, língua e mucosa genital, conjuntivite purulenta, faringite e febre, tendo sido tratada ambulatorialmente e orientada para seguimento em regime domiciliar. No dia seguinte, a paciente retornou apresentando erupção cutânea eritematosa generalizada, sendo admitida para tratamento hospitalar devido suspeita de Síndrome de Stevens-Johnson (SSJ). A TARV foi suspensa. Vinte dias após, com resolução completa do quadro de SSJ, a paciente ganhou alta e, posteriormente, foi iniciada em um novo esquema de TARV (Combivir + Efavirenz), mantendo-se bem desde então.
1 - Busque na Literatura descrição sobre reações adversas a medicamentos (RAM) envolvendo a terapia anti-retroviral (TARV) do caso relatado.
Combivir: Contém duas substâncias ativas: a lamivudina e a zidovudina. Pode induzir uma síndrome gastrointestinal que começa com náusea, vômito e dor abdominal, podendo progredir para uma insuficiência respiratória ou hepática e pancreatite. Podem ainda induzir a supressão da medula óssea, neuropatia periférica, hepatotoxicidade e lipodistrofia.
Reações adversas hematológicas: nos pacientes sob tratamento com zidovudina pode ocorrer anemia, neutropenia e leucopenia (geralmente secundária à neutropenia). Estas reações foram observadas mais frequentemente com as doses mais elevadas (1200-1500 mg por dia) e nos doentes com compromisso prévio da medula óssea no início do tratamento, particularmente com infeção HIV avançada.
Acidose láctica: foram notificados casos de acidose láctica geralmente associados a hepatomegalia e esteatose hepática, com a utilização de análogos de nucleósidos. Os sintomas precoces (hiperlactatemia sintomática) incluem: sintomas digestivos benignos (náuseas, vómitos e dor abdominal), mal-estar não específico, perdas de peso e apetite, sintomas respiratórios (respiração rápida e/ou profunda) ou sintomas neurológicos (incluindo fraqueza motora).
Disfunção mitocondrial: Os análogos dos nucleósidos e nucleótidos demonstraram causar, in vitro e in vivo, lesões mitrocondriais de grau variável. Existem notificações de disfunção mitocondrial em lactentes HIV negativos, expostos in utero e/ou após o nascimento a análogos dos nucleósidos. Os principais acontecimentos adversos notificados, além das afeções hematológicas incluem transtornos metabólicos, como a hiperlactatemia e hiperlipasemia. Estes acontecimentos são geralmente transitórios. Também foram notificadas algumas afecções neurológicas de início tardio (hipertonia, convulsões e comportamento anormal).
Nevirapina: As erupções cutâneas constituem a principal reação adversa à nevirapina. Registaram-se reações cutâneas graves e potencialmente fatais, incluindo casos fatais, em doentes tratados com nevirapina, principalmente durante as primeiras seis semanas de tratamento. Estas reações incluíram casos de síndrome de Stevens-Johnson, necrólise epidérmica tóxica e reações de hipersensibilidade caracterizadas por erupção cutânea, sintomas constitucionais e envolvimento visceral.
Além destes, os eventos adversos associados ao tratamento com nevirapina mais frequentemente relatados em todos os estudos clínicos foram náuseas, fadiga, febre, cefaleia, vômitos, diarréia, dor abdominal e mialgia, bem como casos muito raros de anemia, neutropenia e artralgia.
Combivir: Contém duas substâncias ativas: a lamivudina e a zidovudina. Pode induzir uma síndrome gastrointestinal que começa com náusea, vômito e dor abdominal, podendo progredir para uma insuficiência respiratória ou hepática e pancreatite. Podem ainda induzir a supressão da medula óssea, neuropatia periférica, hepatotoxicidade e lipodistrofia.
Reações adversas hematológicas: nos pacientes sob tratamento com zidovudina pode ocorrer anemia, neutropenia e leucopenia (geralmente secundária à neutropenia). Estas reações foram observadas mais frequentemente com as doses mais elevadas (1200-1500 mg por dia) e nos doentes com compromisso prévio da medula óssea no início do tratamento, particularmente com infeção HIV avançada.
Acidose láctica: foram notificados casos de acidose láctica geralmente associados a hepatomegalia e esteatose hepática, com a utilização de análogos de nucleósidos. Os sintomas precoces (hiperlactatemia sintomática) incluem: sintomas digestivos benignos (náuseas, vómitos e dor abdominal), mal-estar não específico, perdas de peso e apetite, sintomas respiratórios (respiração rápida e/ou profunda) ou sintomas neurológicos (incluindo fraqueza motora).
Disfunção mitocondrial: Os análogos dos nucleósidos e nucleótidos demonstraram causar, in vitro e in vivo, lesões mitrocondriais de grau variável. Existem notificações de disfunção mitocondrial em lactentes HIV negativos, expostos in utero e/ou após o nascimento a análogos dos nucleósidos. Os principais acontecimentos adversos notificados, além das afeções hematológicas incluem transtornos metabólicos, como a hiperlactatemia e hiperlipasemia. Estes acontecimentos são geralmente transitórios. Também foram notificadas algumas afecções neurológicas de início tardio (hipertonia, convulsões e comportamento anormal).
Nevirapina: As erupções cutâneas constituem a principal reação adversa à nevirapina. Registaram-se reações cutâneas graves e potencialmente fatais, incluindo casos fatais, em doentes tratados com nevirapina, principalmente durante as primeiras seis semanas de tratamento. Estas reações incluíram casos de síndrome de Stevens-Johnson, necrólise epidérmica tóxica e reações de hipersensibilidade caracterizadas por erupção cutânea, sintomas constitucionais e envolvimento visceral.
Além destes, os eventos adversos associados ao tratamento com nevirapina mais frequentemente relatados em todos os estudos clínicos foram náuseas, fadiga, febre, cefaleia, vômitos, diarréia, dor abdominal e mialgia, bem como casos muito raros de anemia, neutropenia e artralgia.
2 - Aplique o algoritmo de Naranjo e diga a relação de causalidade de RAM.
O algoritmo mais comumente utilizado para a determinação da causalidade de um evento adverso é o algoritmo de Naranjo e colaboradores (1981), composto por dez perguntas, cujas respostas são objetivas, com duas opções (sim ou não), e tem a finalidade de buscar informações sobre as reações adversas a medicamentos (RAM). Para cada resposta são atribuídos pontos, onde através da somatória dos mesmos (score), torna-se possível classificar as RAM em categorias de probabilidade: definida, provável, possível, condicional ou duvidosa.
O algoritmo mais comumente utilizado para a determinação da causalidade de um evento adverso é o algoritmo de Naranjo e colaboradores (1981), composto por dez perguntas, cujas respostas são objetivas, com duas opções (sim ou não), e tem a finalidade de buscar informações sobre as reações adversas a medicamentos (RAM). Para cada resposta são atribuídos pontos, onde através da somatória dos mesmos (score), torna-se possível classificar as RAM em categorias de probabilidade: definida, provável, possível, condicional ou duvidosa.
Após o somatório dos scores, a causalidade de reação adversa a medicamentos do caso em questão obteve pontuação 7 e foi classificada como PROVÁVEL, conforme expresso no quadro abaixo.
3 – Cite os sinais clínicos da Síndrome de Stevens-Johnson.
A Síndrome de Stevens-Jonhson (SSJ) é uma patologia mucocutânea pouco frequente e potencialmente fatal, que se caracteriza pela necrose dos queratinócitos, expressa clinicamente por descolamento epidérmico, com porcentagem inferior a 10% da superfície corporal.
Quando relacionados com fármacos, a SSJ surge em média de 7 a 21 dias após o início do fármaco responsável. Esta patologia é frequentemente precedida de uma fase prodrômica caracterizada por sintomas gerais: febre, mal-estar, mialgias, artralgias e tosse, com intensidade e duração variáveis, persistindo, em geral, não mais do que uma semana. Após estes sintomas surge uma erupção cutânea, geralmente não pruriginosa, que se caracteriza por máculas eritematosas ou eritemato-violáceas, com áreas de confluência principalmente ao nível do tronco.
Por vezes surgem lesões em alvo atípicas, assim chamadas por não apresentarem o aspecto de três anéis concêntricos, como as lesões em alvo do eritema multiforme. A erupção cutânea tem geralmente início no tronco, com posterior generalização, sendo as palmas e as plantas frequentemente poupadas. Em horas ou dias o quadro progride, com descolamento da epiderme.
As máculas eritematosas tornam-se violáceas, a epiderme destaca-se da derme, dando origem a bolhas flácidas, que confluem e que facilmente se rompem, deixando áreas erosionadas de extensão variável. A epiderme adquire o aspecto de papel de cigarro molhado e é destacada em grandes retalhos ao mínimo traumatismo, razão pela qual estes doentes devem ser manuseados com extremo cuidado.
A pele perilesional apresenta sinal de Nikolsky positivo, traduzido pelo descolamento da epiderme quando se exerce uma pressão digital tangencial. Há atingimento das mucosas em cerca de 90% dos casos em ambas as patologias, principalmente da mucosa oral, ocular e genital. Erosões extensas e dolorosas determinam dificuldades na alimentação, fotofobia e disúria. O envolvimento ocular pode estar presente em 39% a 61% dos casos apresentando complicações que incluem úlcera de córnea, uveíte anterior e panoftalmite.
O possível atingimento das mucosas respiratória e gastrointestinal deve ser considerado. Há envolvimento da mucosa respiratória em cerca de 25% dos doentes, com erosões e edema da mucosa traqueobrônquica e edema pulmonar intersticial condicionando hipoxemia marcada e frequentemente necessidade de ventilação invasiva.
4 – Cite alguns medicamentos associados a Síndrome de Stevens-Johnson.
A Síndrome de Stevens-Johson é uma reação imune complexa causada por hipersensibilidade a imunocomplexos e pode ser desencadeada por distintos fármacos, infecções virais e neoplasia.
Considera-se que a grande maioria dos casos de SSJ (50-80%) está relacionada com fármacos, sendo os mais comuns as sulfonamidas, os ß-lactâmicos (penicilinas), os anticonvulsivantes aromáticos (carbamazepina, fenitoína, fenobarbital), os antiinflamatórios não-esteróides (AINEs), o alopurinol, a nevirapina e outros inibidores da transcriptase reversa não nuclesosídeos, embora sejam cerca de 100 os agentes identificados como potenciais causadores destas patologias. O quadro abaixo apresenta alguns dos medicamentos que podem estar associados à SSJ.
Considera-se que a grande maioria dos casos de SSJ (50-80%) está relacionada com fármacos, sendo os mais comuns as sulfonamidas, os ß-lactâmicos (penicilinas), os anticonvulsivantes aromáticos (carbamazepina, fenitoína, fenobarbital), os antiinflamatórios não-esteróides (AINEs), o alopurinol, a nevirapina e outros inibidores da transcriptase reversa não nuclesosídeos, embora sejam cerca de 100 os agentes identificados como potenciais causadores destas patologias. O quadro abaixo apresenta alguns dos medicamentos que podem estar associados à SSJ.
Fontes:
BULISANI, A.C.P.; SANCHES, G.D.; GUIMARÃES, H.P.; LOPES, R.D.; VENDRAME, L.S.; LOPES, A.C. Síndrome de Stevens-Johnson e Necrólise Epidérmica Tóxica em Medicina Intensiva. Rev Brasileira de Terapia Intensiva, v.18, n.3, p.292-297, 2006. Disponível em: <http://www.scielo.br/pdf/rbti/v18n3/v18n3a12.pdf>. Acesso em: 11 de março de 2017.
CAPUCHO, H.C. Farmacovigilância hospitalar: processos investigativos em farmacovigilância. Pharmacia Brasileira, p. 01-12, 2008. Disponível em: <http://www.sbrafh.org.br/site/public/temp/4f7baaa626c3a.pdf>. Acesso em: 11 de março de 2017.
OLIVEIRA, A.; SANCHES, M.; SELORES, M. O expectro clínico Síndrome de Stevens-Johnson e a Necrólise Epidérmica Tóxica. Acta Med Port 2011, v.24, n.4, p.995-1002, 2011. Disponível em: <http://actamedicaportuguesa.com/revista/index.php/amp/article/view/1567/1151>. Acesso em: 11 de março de 2017.
REES, T.D. Lesões orais e manejo periodontal dos pacientes infectados pelo HIV. In: NEWMAN, M.G. (Org.). Carranza periodontia clínica. Rio de Janeiro: Elsevier, 2016.
Excelente!
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