O diabetes mellitus (DM) é caracterizado como um grupo heterogêneo de distúrbios metabólicos que apresenta em comum a hiperglicemia, resultante de defeitos na ação da insulina, na secreção de insulina ou em ambas. A classificação atual proposta pela Organização Mundial da Saúde (OMS) e pela Associação Americana de Diabetes (ADA), baseia-se na etiologia e não no tipo de tratamento, incluindo quatro classes clínicas: DM tipo 1, DM tipo 2, outros tipos específicos de DM e DM gestacional.
O diabetes mellitus gestacional (DMG) corresponde a uma intolerância a carboidratos de gravidade variável, que teve início durante a gestação atual e não preenche os critérios diagnósticos de diabetes mellitus franco. É o problema metabólico mais comum na gestação e tem prevalência entre 3 e 25% das gestações, dependendo do grupo étnico, da população e do critério diagnóstico utilizado. Muitas vezes, representa o aparecimento do diabetes mellitus tipo 2 durante a gravidez. A incidência de DMG está aumentando em paralelo com o aumento do DM2 e da obesidade feminina.
Nessa perspectiva, o estado nutricional influencia diretamente no surgimento desta patologia haja vista que o sobrepeso, a obesidade ou ganho excessivo de peso na gravidez atual bem como a deposição central excessiva de gordura corporal representam fatores de risco para diabetes gestacional. Assim, a terapia nutricional, aliada a terapia medicamentosa, apresenta papel primordial no controle dessa condição clínica.
O tratamento inicial do DMG consiste na orientação alimentar que propicie o ganho de peso adequado e o controle metabólico, conforme o quadro abaixo. O cálculo do valor calórico total da dieta deve ser feito de acordo com o índice de massa corporal (IMC), na frequência e intensidade de exercícios físicos, no padrão de crescimento fetal e visando o acréscimo de 300 a 400 g por semana, a partir do segundo trimestre de gravidez.
No que concerne ao tratamento alimentar no diabetes gestacional é sabido que dietas hipocalóricas, abaixo de 1200 kcal/dia, ou com restrição de mais de 50% do metabolismo basal não são recomendadas pois estão relacionadas com desenvolvimento de cetose. A gestante portadora de DMG deve realizar aproximadamente seis refeições por dia, sendo três principais e três lanches. O lanche noturno é importante para evitar a cetose durante o sono.
Grávidas que apresentem de modo concomitante quadro de obesidade devem ser submetidas a uma leve restrição calórica, com total de 25 kcal/kg de peso atual por dia, o que não irá induzir efeitos adversos ao feto. Já aquelas que possuem peso normal devem ser orientadas a ingerir um total calórico diário em torno de 30 kcal/kg e grávidas de baixo peso devem consumir 35 kcal/kg por dia.
O valor calórico total prescrito deve ter 40 a 45% de carboidratos, 15 a 20% de proteínas e 30 a 40% de gorduras, devendo ser bem distribuído durante o dia, com 15% no café da manhã, 10% na colação, 30% no almoço, 10% no lanche da tarde, 25% no jantar e 10% na ceia, com o intuito de manter o controle glicêmico.
Recomenda-se o monitoramento das glicemias capilares 4 a 7 vezes/dia pré e pós-prandiais, especialmente nas gestantes que usam insulina. Se após 2 semanas de dieta os níveis glicêmicos permanecerem elevados (jejum ≥ 95 mg/dl e 1 h pós-prandial ≥ 140 mg/dl, ou 2 h pós-prandiais ≥120 mg/dl), deve-se iniciar tratamento farmacológico. A dose inicial de insulina deve ser em torno de 0,5 U/kg, com ajustes individualizados para cada caso. Em geral, associam-se insulinas humanas de ações intermediária e rápida.
ANÁLISE REFLEXIVA:
Durante as explanações e discussões ocorridas na aula de farmacoterapia no diabetes gestacional foi possível visualizar a grande relevância de associar o tratamento nutricional ao medicamentoso. Essas reflexões me fizeram lembrar de um caso clínico que eu acompanhei no início da residência, no setor da maternidade, e que inclusive foi apresentado aos tutores juntamente com a equipe multiprofissional.
O caso em questão foi de F.F.S., 24 anos, puérpera, internada na enfermaria após sofrer um aborto com 32 semanas de idade gestacional. Ela havia desenvolvido diabetes durante a gestação e vinha apresentando descontrole dos níveis glicêmicos durante esse período, apesar da instituição da insulinoterapia adequada.
No decorrer do exame físico da paciente pude observar palidez nas mucosas e atrofia da panturrilha, tendo sido confirmado posteriormente o quadro de desnutrição através do exame antropométrico. Nele foi constatado IMC de 18,3 kg/m², indicando magreza grau I e adequação da circunferência do braço de 85%, denotando desnutrição leve.
Nesse contexto, os objetivos da terapia nutricional visaram a recuperação do estado nutricional e a manutenção da glicemia dentro do padrão da normalidade. Foi delineado um plano alimentar composto por alimentos de baixo índice glicêmico e rico em fibras, conforme as necessidades nutricionais calculadas. Todavia, encontrei grande resistência desta em aderir à terapia nutricional hospitalar estabelecida decorrente da inapetência e preferência por alimentos industrializados.
A paciente demonstrou aceitação restrita da dieta nos primeiros dias e permanecia oscilando entre hipo e hiperglicemia, tendo sido feitas posteriormente novas alterações na consistência dos alimentos ofertados. De modo subsequente, foi constatado que ela estava ingerindo alimentos do ambiente extra-hospitalar, trazidos pela mãe, o que estava dificultando o alcance dos objetivos clínicos e nutricionais.
A partir de então, foi desenvolvida a conscientização da paciente e da mãe sobre o efeito da alimentação no controle da glicemia e os riscos advindos da ingestão de alimentos que não faziam parte da prescrição dietoterápica. Foi explicado também que, caso ela permanecesse com uma ingestão oral inferior a 70% de suas necessidades calóricas diárias, seria necessária a introdução de uma sonda nasoenteral para administração da alimentação.
Assim, por meio das experiências vivenciadas no setor supracitado foi possível inferir sobre a essencialidade da associação da dietoterapia com a farmacoterapia para a obtenção da melhoria do quadro clínico da paciente. A educação em saúde também foi crucial nesse processo, no intuito de alertar sobre os danos gerados por uma alimentação inadequada frente à patologia preexistente. A assistência prestada pela equipe multiprofissional possibilitou a efetivação de um suporte integral e contínuo à paciente hospitalizada, culminando em um melhor prognóstico.
Fontes:
BRASIL. Ministério da Saúde. Gestação de alto risco: manual técnico. 5. ed. Brasília: Editora do Ministério da Saúde, 2010.
DITEN. Diretrizes Brasileiras em Terapia Nutricional. Diabetes Mellitus Gestacional. São Paulo, Brasília: AMB/CFM, 2011.
SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES. Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes (2015-2016). São Paulo: A.C. Farmacêutica, 2016.
A diabetes é uma das doenças mais prevalentes em todo o mundo e a sua incidência é alta no período gestacional. O relato de experiência mostra claramente a falta de informações da paciente e de sua cuidadora legal sobre os riscos de um diabetes descontrolado. Ressalto sua citação quanto a abordagem multiprofissional nestes pacientes com estratégias de sensibilização, educação em saúde, orientações não-farmacológicas e farmacológicas.
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