Disfunções tireoidianas na gestação

A aula de farmacologia da glândula tireoide me estimulou a conhecer um pouco mais sobre a relação dos distúrbios da tireoide com o período gestacional e suas implicações no neonato. Após realizar uma pesquisa, encontrei um artigo muito interessante que aborda as repercussões da disfunção tireoidiana na gestação, suas causas e o tratamento a ser instituído em cada caso.

Clique aqui para baixar o arquivo

 

Neste é descrito que os distúrbios tireoidianos são comuns em mulheres adultas em fase reprodutiva e são ocasionados, principalmente, pela deficiência de iodo ou a alterações imunológicas em áreas suficientes neste elemento. O reflexo da disfunção tireoidiana na gestação é ainda maior, tendo em vista as profundas alterações hormonais e imunológicas que ocorrem neste período, bem como a dependência dos hormônios tireoidianos e do iodo maternos evidenciada no feto.

A Organização Mundial da Saúde (OMS) recomenda a ingestão diária de 250 μg/dia de iodo para mulheres grávidas e 150 μg/dia para não-grávidas. Esta maior necessidade é decorrente do aumento do clearance renal de iodo e da transferência do iodo para a unidade feto-placentária, o que é necessário para a produção fetal dos hormônios tireoidianos.

A ingestão limítrofe deste elemento de forma crônica leva à estimulação da tireoide e ao bócio que pode persistir após o parto, principalmente em mulheres que amamentam. Os neonatos destas mulheres com deficiência iódica também apresentam volumes tireoidianos maiores. A excreção urinária de iodo acima de 100 μg/dia é reflexo de suficiência desse mineral.

Os distúrbios da glândula tireoidiana na gestação incluem o hipotireoidismo,  hipertireoidismo, doença de Graves, hipertireoidismo relacionado à gonadotrofina coriônica - hCG (ou a variantes moleculares deste hormônio), hipertireoidismo neonatal (causado pela transferência pela mãe de anticorpos estimuladores da tireóide) e hipotireoidismo central neonatal (evidenciado em filhos de mães com doença de Graves, cujo hipertireoidismo não foi controlado na gestação, devido a passagem de altas concentrações de T4 maternas para o feto, levando à supressão da hipófise fetal).

O hipotireodismo, embora incomum na gestação, está associado a efeitos adversos, tanto para a gestante quanto para o feto. Esses efeitos podem ser prevenidos com a terapia adequada com levotiroxina. Os principais sintomas são cansaço e ganho de peso, além de queda de cabelos, constipação intestinal, intolerância ao frio e diminuição da frequência cardíaca. 

O diagnóstico de hipertireoidismo pode ser difícil, pois sintomas de intolerância ao calor, sudorese, cansaço, ansiedade e taquicardia são comuns na gravidez. Por outro lado, a perda de peso ou incapacidade de ganhar peso apesar da ingestão alimentar adequada, taquicardia, presença de bócio e sintomas gastrintestinais podem sugerir essa condição. A confirmação bioquímica é obtida com valores de TSH supressos, concentrações elevadas de T4 livre e/ou T3 livre. 

A doença de Graves representa 90% a 95% das etiologias de hipertireoidismo na gestação e é determinada pela presença de anticorpos estimuladores do receptor de TSH, cujos títulos diminuem com a evolução da gravidez. A doença se manifesta com bócio difuso, com ou sem sopro, enquanto a oftalmopatia pode estar presente ou ausente. O curso natural da doença na gestação se faz com exacerbação dos sintomas no primeiro trimestre, atribuída a estimulação da glândula pela hCG placentária. Na segunda metade da gestação há uma melhora, em decorrência da imunossupressão que se manifesta, voltando a se agravar no período pós-parto. Seu tratamento poderá ser realizado com tapazol ou propiltiouracil.

É válido salientar que as drogas antitireoidianas podem provocar efeitos colaterais, como agranulocitose, hepatite e vasculite, bem como outros de menor gravidade, incluindo rash cutâneo, prurido e febre. A presença de bócio e bradicardia fetais são condizentes com o hipertratamento materno. Os betabloqueadores ajudam a controlar os sintomas adrenérgicos. O propranolol ou o atenolol podem ser utilizados quando necessário. Entretanto, o uso prolongado poderá acarretar diminuição do crescimento uterino, bradicardia fetal e hipoglicemia. Algumas das complicações mais frequentes da tireotoxicose da gestação encontram-se supracitadas na tabela abaixo.

O aleitamento materno deverá ser permitido às mulheres que necessitem de medicações antitireoidianas. Todavia, deverá ser utilizada a dosagem mínima possível da droga, sendo recomendado, no máximo, 200 mg/dia de propiltiouracil e 10 mg/dia de tapazol. É preciso que estas doses sejam ingeridas pela mãe logo após a amamentação e que as crianças sejam acompanhadas continuamente com os testes de função tireoidiana.

ANÁLISE REFLEXIVA:
Nessa perspectiva, é essencial que a mulher seja acompanhada antes e durante a gravidez quanto à deficiência de nutrientes, visando mitigar as patologias relacionadas ao excesso ou deficiência desses. A nutrição apresenta papel primordial nesse contexto, pois através da alimentação adequada e equilibrada é possível prover ao organismo todos os elementos nutricionais fundamentais aos processos fisiológicos. 

O nutricionista, enquanto profissional da saúde e educador, é responsável por realizar a avaliação nutricional da gestante e calcular os requerimentos nutricionais segundo as particularidades clínicas apresentadas. A partir dessa avaliação minuciosa, é possível instituir a dietoterapia adequada para cada caso e investigar a necessidade de suplementar nutrientes essenciais que não conseguem ser supridos somente através da alimentação. De modo geral, as reflexões e discussões sobre o tema foram muito relevantes e proporcionaram a construção mútua de novos conhecimentos.